粘连性腹内疝 24例报告

曾庆旺,张 萍,刘文国

(潍坊市益都中心医院,山东青州 262500)

1993年 1月～2009年 10月,我院共收治经手术探查证实的粘连性腹内疝 24例。现报告如下。

临床资料：本组 24例患者中,男 13例、女 11例,年龄 18～67岁。22例曾接受手术治疗,其中 4例接受 2次手术;原手术方式分别为阑尾切除术 4例,子宫或卵巢切除术 2例,胃大部切除术 4例,十二指肠穿孔修补术2例,大肠癌手术2例,小肠部分切除术 4例,膀胱癌手术 1例,胆石症手术 3例;末次手术距粘连性腹内疝发病时间为 4个月 ～19 a。无手术史者 2例,1例为中年女性,有盆腔炎病史;另 1例为男性,有腹部外伤史。24例患者均以持续性腹痛、阵发性加重入院,有的伴腹胀、恶心呕吐及肛门停止排气排便。查体有腹部压痛,5例可触及腹部肿物,伴压痛。均行腹部 X线摄片,10例行彩超检查,7例行CT检查。术前诊断粘连性腹内疝 6例,就诊至手术时间为 4 h～6 d。24例均经手术探讨明确诊断。手术方式为在粘连松解基础上分别行小肠复位并系带切除 4例,小肠复位并疝环孔封闭 3例,小肠部分切除并疝环封闭 14例,小肠及部分回盲部切除 1例,小肠大部分切除 1例,小肠内固定术 1例。术后发生并发症 7例(其中切口并发症 4例,短肠综合征 1例,肠瘘 1例,消化道出血 1例),死亡 1例,余患者顺利康复出院。

讨论：腹内疝是指腹腔内容物通过先天或后天的腹内腔隙疝出所致,内疝是相对于腹股沟疝等腹外疝而言。先天性腹内疝包括小网膜裂孔疝、膈疝、肠系膜裂孔疝、腹膜隐窝疝等;而粘连性腹内疝则是由手术、创伤及腹腔炎症致腹腔内粘连而形成异常腔隙,肠管疝入其内,从而形成疝,属粘连性肠梗阻的一种特殊类型,且属于闭袢性肠梗阻,极易发生绞窄。粘连性腹内疝的转归：内疝复位(仅限于疝环大者,可能性小);疝入肠管较短(＜20 cm)时可被包裹,若穿孔可形成脓肿;随肠蠕动疝入肠管逐渐增多,肠系膜受压,疝入肠管因自身重量牵拉及绞窄可导致扭转及广泛肠坏死、肠穿孔,之后形成弥漫性腹膜炎,疝入肠管可包括回盲部及部分结肠。

粘连性腹内疝的临床表现主要包括小肠梗阻的表现和疝入肠管继发缺血坏死的表现。患者常有腹部手术史,手术史长短不一,可短至数月,长至数十年。女性患者注意有无盆腔炎等类似妇科疾病史,同时仔细询问有无外伤史。突发剧烈腹痛为粘连性腹内疝最常见的临床表现,多为持续性腹痛,阵发性加重,解痉治疗腹痛无缓解,特定体位时腹痛略有变化,可伴恶心呕吐。早期体征较轻,常有固定性腹部压痛或深压痛,有时可见肠型及蠕动波;若腹部可扪及肿物,则压痛明显,听诊可闻及亢进的肠鸣音和气过水声。若疝入肠管位于盆腔,则直肠指诊可有直肠前壁触痛。B超检查可发现肠间积液、肠壁水肿增厚、肠管挤压等肠梗阻征象,若发现局限性扩张积液无蠕动的肠管则具有诊断意义。腹内疝的CT表现：小肠梗阻的证据,小肠肠管堆积,小肠的囊性团块,肠系膜血管拥挤,肠系膜蒂的移位。

粘连性腹内疝进展迅速,易致肠绞窄坏死,故其治疗原则为尽早手术。手术治疗原则：解除肠梗阻,祛除腹腔内粘连形成的潜在腔隙,切除坏死肠管并吻合。手术需注意以下几点：①应在腹部体征最明显处选择切口,若可触及肿物,则在肿物表面或压痛最明显处选择切口,尽量避开原手术切口,因原切口下方常有粘连扩张的肠管;切口不宜过小,应便于快速探查清楚后进行粘连松解和肠管复位。②进腹探查时,应细致操作,避免分离粘连时造成肠管破裂,污染腹腔;沿扩张水肿的肠管向远端探查可见梗阻部位,若可直接暴露疝入的肠管,应沿其系膜探查可探及其系膜根部束带,则诊断明确。③若术中发现疝入肠管坏死,应先用肠钳钳夹坏死肠管及其系膜,减少毒素吸收,有束带压迫者切断束带,复位疝入肠管;伴肠扭转者,行扭转肠管复位;有肠坏死者行坏死肠管切除;肠管缺血者用温盐水纱布垫热敷肠管及其系膜,利多卡因封闭系膜根部。④肠管切除既要防止短肠综合征的发生,又要防止直肠切除不够至吻合口缺血坏死、吻合口瘘。⑤采用腹腔防粘连措施,防止术后再发粘连性腹内疝,如腹腔血凝块、渗液、异物要冲洗彻底,防止术中肠管暴露时间过长,腹腔内喷涂透明质酸酶,可吸收缝线关闭腹膜,合理放置腹腔引流管等。