输尿管镜下气压弹道碎石术222例临床体会

(单县中心医院，山东单县274300)

2008年3月～2011年2月，我们应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者222例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组222例输尿管结石患者，男121例，女101例;年龄14～68岁。术前均经B超及静脉肾盂造影(IVU)检查确诊，其中结石位于左侧157例、右侧65例，上段10例、中段32例、下段180例;其中体外冲击波碎石后形成“石街”4例，输尿管发育异常合并结石2例。

1.2 手术及观察方法 均应用德国产Wolf F 8.0/9.8输尿管硬镜及瑞士产第Ⅲ代EMS气压弹道碎石机。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，先留置8F尿管，输尿管镜直视下进入膀胱，观察患侧输尿管开口，置入斑马导丝作引导，镜体反转180°，使输尿管镜前端上翘的尖端向下，在斑马导丝引导下将输尿管镜轻柔地由内下向外上推入输尿管并降低进水管压力(以免结石上移)，边进镜边观察，保持输尿管管腔在视野前方;遇结石或肉芽组织后撤除斑马导丝，换用气压弹道碎石探针碎石，观察无输尿管穿孔、出血及确定碎石满意后再次进入斑马导丝，将输尿管镜推至肾盂输尿管连接部，置入5F～7F双“J”管和气囊尿管，术毕;术后2～4 d拔出导尿管，2周时复查，4周时拔出双“J”管;术中输尿管插镜或碎石失败者改为开放手术。记录手术时间及并发症发生情况，随访结石排出情况。

2 结果

本组手术时间20～60 min(平均40 min)，住院时间5～7 d。2例分别因输尿管扭曲变形、及输尿管开口狭窄未能置入输尿管镜，改行开放手术;6例输尿管上段结石患者碎石过程中结石上移，留置双“J”管后门诊行体外碎石;余214例(96.4%)碎石术均获成功。术中发生输尿管黏膜损伤14例，置双”J”管1个月后痊愈;1例术后发生感染性休克，经抗感染、小剂量多巴胺等综合治疗3 d后治愈。全部病例均获1～6个月随访，无肾积水及输尿管狭窄，术后1个月内结石均排尽。

3 讨论

输尿管镜下气压弹道碎石术具有组织损伤小、恢复快、碎石成功率高、疗效确切等优势，已经逐渐取代了许多传统的开放手术［1］。但临床实践证实，输尿管镜下气压弹道碎石术后并发症发生率为2%～8%［2］，甚至可导致严重后果。本研究显示，222例患者气压弹道碎石术成功率达96.4%;仅15例术后并发输尿管黏膜损伤及感染性休克，均经对症处理后治愈，随访无肾积水及输尿管狭窄，术后1个月内结石均排尽。证实输尿管镜下气压弹道碎石术安全、有效。分析本组资料，笔者体会注意防治以下并发症对提高手术成功率非常重要:①置镜失败:置镜成功是输尿管镜技术治疗输尿管结石的前提［3］;置镜困难常见于输尿管开口及结石下方输尿管扭曲处，麻醉满意、输尿管松弛良好是进镜顺利的前提。一般采用硬膜外或异丙酚静脉麻醉;先保留输尿管导管，不但利于进镜，且能有效防止结石上移，碎石亦较彻底。对于输尿管开口处进镜困难者，可旋转镜体使镜端斜面向上，并以高压灌注冲开输尿管开口、以导管或斑马导丝引导进镜;对输尿管扭曲者可采取托起患侧腰部改变输尿管角度、增加灌注压力及旋转进镜等措施。本组即有1例输尿管扭曲严重者进镜受阻导致碎石失败。②结石上移:是导致手术失败的重要原因，尤易发生于输尿管上段结石。本组6例结石上移者结石均位于输尿管上段。预防及处理措施:进镜后立即降低进水阀压力;改用60 ml空针手工灌注水;患者取头高位;改行体外冲击波碎石。③输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔:输尿管损伤后易致后期输尿管狭窄等并发症，故应尽量避免。预防及处理措施:保持视野清晰，始终在导丝引导、无阻力情况下向前推进输尿管镜;在清晰视野下进行碎石及取石操作，避免反复套石、钳石等处理［4］;出现输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔后可放置双“J”管，无需特殊处理，本组14例即经此法处理后治愈。④输尿管撕脱:是严重并发症，可导致患者“丢肾”。预防及处理措施:保持手术操作直视、视野清晰、麻醉满意、输尿管松弛良好;退镜时旋转镜体，有“抱镜感”时不强行退镜，可加强麻醉及应用解痉药物。⑤高热、感染性休克:发生原因可能为术前长时间积水致尿液感染、术中进水压力过高、手术时间长等。预防及处理措施:术中应用小剂量激素、术中追加抗生素、术后置输尿管导管引流、及早行尿液细菌培养并选用敏感抗生素等［5］。本组1例发生感染性休克者即经抗感染、小剂量多巴胺等综合治疗后治愈。

综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石术效果好，熟练掌握操作技巧、操作轻柔可显著减少并发症发生、提高手术成功率。

［1］常德辉，王养民，姜华，等.输尿管镜在580例输尿管疾病中的临床应用［J］.临床外科杂志，2004，12(9):565-566.

［2］黄甫初，王良圣，魏鸿蔼，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和对策处理［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(6):402.

［3］刘江山，汪中扬.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石［J］.中国内镜杂志，2002，8(1):19.

［4］黄甫初，王良圣，魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17(8):414.

［5］石红波，余志运，张雪军，等.输尿管硬镜临床应用418例体会［J］.临床泌尿外科杂志，2001，15(3):105-106.