腹腔镜下和腹式子宫次全切除术临床效果分析

(景德镇市第一人民医院，江西景德镇333000)

近年来，腹腔镜技术在妇科领域得到较快发展，并逐渐改变了传统妇产科疾病的诊断和治疗模式［1，2］。但腹腔镜下子宫次全切除术尚不能完全替代腹式子宫次全切除术，且有关术式选择的指征目前尚无定论。2008年6～2010年6月，我们对351例子宫疾病患者分别行腹腔镜下和腹式子宫次全切除术，现将其临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期拟行子宫次全切除术的子宫疾病患者351例，年龄30～62(42.5±5.2)岁，病程1个月～2 a。已婚321例、未婚30例，已生育301例、未生育50例，既往有手术史63例(主要为阑尾手术、子宫肌瘤剔除术、附件手术以及剖宫产等)。手术指征为顽固性功能失调性子宫出血46例、子宫肌瘤176例、子宫腺肌病77例、子宫内膜异位症52例。术前均常规行宫颈细胞学检查排除宫颈癌，月经不正常者术前行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，排除有严重心、肝、肾疾病的患者。将351例患者随机分为腹腔镜组87例和开腹组264例，其一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组:采用气管插管静脉复合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规手术野皮肤消毒、铺巾，置举宫器，取脐或脐缘上下做长约1cm纵或横切口，腹腔镜套管穿刺形成气腹(压力14 mm-Hg)，探查肝、胆、肠管、大网膜［3］，有盆腔粘连者钝性分离或电凝后锐性分离，无异常者改头低足高位(30°)，于左右髂前上棘与脐连线中上1/3交点处穿刺，根据宫底高度及子宫形态，于下腹相应部位放入5 mm或15 mm套管为左手钳操作孔，放置手术操作器械;进腹后双极电凝钳或PK刀电凝剪断卵巢固有韧带、输卵管峡部及双侧子宫圆韧带，打开左侧阔韧带前后叶，双极电凝剪开，同法处理对侧;剪开子宫阔韧带前后叶及膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，双极电凝子宫动静脉，以0号强生可吸收线套扎宫颈峡部，同时取出举宫器、收紧线圈、两次打结;置入子宫旋切器，螺旋器旋切子宫体部，保留子宫颈残端约0.5cm，套扎宫颈，电凝止血，连续缝合盆腔前后壁腹膜包埋断端;5%葡萄糖冲洗腹腔，取出器械，排净CO2气体，腹壁切口用4-0号微荞线丝线缝合。开腹组:患者取膀胱截石位，采用连续硬脊膜外阻滞麻醉联合腰麻，于耻骨联合上2～3横指做一横切口行传统腹式子宫次全切除术。腹腔镜组和开腹组分别有3例和7例因卵巢囊肿行一侧附件切除术。

1.3 相关指标观察 观察两组镇痛剂使用率、手术时间(T1)、术中出血量及术后肛门排气时间(T2)、下床活动时间(T3)、住院时间(T4)、并发症发生情况(主要有皮下气肿、感染、盆腔积液、腹壁血肿及阴道残段出血等)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量数据以±s表示、行t检验，计数资料行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后一般情况 腹腔镜组和开腹组镇痛剂使用率分别为2.3%、69.7%，两组比较P＜0.05;两组其他术中、术后一般情况见表1。

表1 两组术中、术后一般情况比较(±s)

表1 两组术中、术后一般情况比较(±s)

组别 n T1(min) 术中出血量(ml) T2(d) T3(h) T4(d)腹腔镜组87 132.6±12.8 93.5±25.3 22.6±3.8 21.6±5.1 4.4±1.2开腹组 264 76.2±11.2 135.7±30.2 32.5±5.2 64.8±9.3 7.6±2.4 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后并发症 腹腔镜组无中转开腹及严重并发症发生，出现盆腔积液3例、切口感染1例，并发症总发生率为4.6%(4/87);开腹组出现腹部伤口脂肪液化、继发感染而延期愈合3例，盆腔积液20例、腹壁血肿5例、阴道残段出血2例，并发症总发生率为11.3%(30/264)。腹腔镜组并发症发生率显著低于开腹组(P＜0.05)。

3 讨论

子宫次全切除术在切除病灶同时可最大限度保持阴道穹窿及宫颈的完整性［4］，同时可保护盆底承托力、不缩短阴道长度、术后不影响患者性生活，可满足年轻患者要求保留宫颈的要求［5］。子宫次全切除术的传统术式为开腹手术，即腹式子宫次全切除术。近年研究显示，腹腔镜手术切口小、不受肥胖等因素的影响，且对腹腔的干扰较少、出血量少、创伤小，患者手术后疼痛轻、恢复快、住院时间短［6～8］。本研究显示，腹腔镜组无中转开腹及严重并发症发生，手术时间长于开腹组，但住院时间、出血量、镇痛剂使用率、术后肛门排气时间、下床活动时间及术后并发症等方面显著优于开腹组。提示腹腔镜子宫次全切除术手术时间虽长于开腹组，但可减少术中出血、降低镇痛剂使用率及并发症发生率、缩短术后肛门排气时间及下床活动时间等。笔者体会，严格掌握手术适应证是提高腹腔镜手术安全性和疗效的关键，对于过度肥胖及并发严重内科疾病，并盆腔粘连及子宫≥孕12周者不宜施行腹腔镜手术。原因如下:盆腔粘连后局部解剖结构不清，而腹腔镜手术多用电凝及电切，有可能增加周围器官的损伤;子宫过大除可增加手术难度、延长手术时间外，尚可影响手术视野，增加并发症发生几率。随操作水平提高和术式不断改进，腹腔镜手术适应证有可能逐渐扩大［9］。

综上所述，腹腔镜下和腹式子宫次全切除术各有优缺点，但前者具有创伤小、住院时间短、并发症少、患者恢复快等优点;临床医师应于术前综合评估病情，选择个体化方案。

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