从脾胃论治失眠治验

高建荣

（山西省临县中医院，山西 临县 033200）

失眠，是指经常性地不能够获得正常的睡眠为特点，表现为不易入睡，或睡中反复苏醒，或早醒不能够再睡，甚至彻夜不能入睡，严重影响患者的生活质量，中医称之为“不寐”、“不得卧”、“不得眠”、“目不暝”。自《内经》以来，历代医家对失眠之病机多有阐述，或有从心神之说，或有从阴阳之说，或有从营卫之说，亦或有从肝肾论治者，不一而足［1］。而据笔者多年观察，脾胃功能失调所致之失眠亦不少见，从脾肾论治，多获良效，现介绍如下。

1 理论溯源

《灵枢·大惑论》较为详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴，则阴气盛，故目不得瞑”。说明“失眠乃人体阴阳不交，而神不安其室”的病理变化。阴阳者，心肾之所主也，所以交通者，盖脾胃之斡旋也。唐容川指出：“水火两脏，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，从之既有，以后天生先天，故水火两脏全赖于脾。”又脾气主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，水火运行之通道。《四圣医源》曰：“脾为己土，以太阴主升，胃为戊土，以阳明为降……中气者合济水火之机。”此诚精妙之论也，故而中焦气机逆乱，往往致阴阳不相顺接，以至于不寐。《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”究其病因病机，张景岳论述甚精：“不寐证虽病有不一，然惟知邪止二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者多虚。”准确地指出了不寐证的病因不外邪气之扰、营气不足虚实两端。“寐本乎阴”，虚者，不外血虚、阴虚耳；实者，食滞、痰阻、热扰均可引起胃气不和，使胃气失于和降，浊气不降，上扰心神则产生失眠。至于治法，《灵枢·大惑论》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪。”余临床之中但遵其法，多效。秦昌遇在《症因脉治》中对“胃不和则卧不安”论述甚详：“胸前满闷，不思饮食，嗳气吞酸，恶心呕吐，或头眩眼黑，卧则气逆，此胃不和不得卧症也；胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成痰成饮，中脘之气痞塞不舒，阳明之脉逆而不下，而不得卧作矣；右关滑大，痰多火少，滑而若数，火痰相搏，滑大沉实，胃中食滞；右关滑大不数，二陈平胃散加石菖蒲、海石最佳。滑大数实，二陈平胃散加栀连。若大便坚结，导痰汤。胃脘作痛者方可用滚痰丸下之，甚则小胃丹。”亦可作参考。

2 辨证论治

2.1 气滞中焦

《类经·疾病类》：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”《素问·厥论篇》也提到“腹满腹胀，后下利，不欲食，食则呕，不得卧”。李中梓《医宗必读》云：“不寐之故，大约有五：……一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”程国彭在《医学心悟·不得卧》中也说：“有胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也。”脾胃居中焦之地，斡旋脏腑阴阳气机，若脾胃不和则中焦升降失司，枢纽废弛百病亦自生。本证由于食滞于胃脘，中焦运化不行，气机受阻乃至心窍不通所致，临证除不寐外，尚多伴胃脘胀满、嗳腐吞酸、大便不爽、舌苔厚腻、脉滑等症。治当消痞和胃、行气除满，方以半夏泻心汤合枳术丸为主，可加神曲、山楂、莱菔子等以助运化，亦可用成药保和丸。若兼有大便秘结、腹胀甚者可酌加大黄，取承气汤之意。承气汤类方中的主药大黄，《本经》认为其有“推陈致新”的作用，《伤寒论》阳明病篇就提出“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气”，由此可知，承气汤类方不仅仅是泻下之剂，对于“胃家实”的患者，更可以起到“和胃”的作用。

2.2 心脾血虚

因心主血，脾统血，思虑过度则暗耗心血，心脾两虚，气血失和，无以奉养心神而致不寐。《诸病源候论·虚劳不得眠候》认为，虚劳或大病之后，“脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”又曰：“惊恐伤神，心虚不安。”本证辨证要点在于除失眠外，患者多伴怔忡、健忘、惊悸、自汗、体倦、嗜卧、少食、头昏眼花、面色萎黄，或脾虚不能摄血，致血溢脉外及妇人月经不调、崩漏带下，或心脾作痛，低烧体痛，大便不调，舌淡苔白，脉细无力等症状，细查之下，当不难鉴别。余对此证喜用归脾汤，中焦虚寒者可合小建中汤。归脾汤出自宋·严用和的《济生方》，《医方考》云：“五味入口，甘先入脾，参、芪、术、草皆甘物，故用以补脾；虚则补其母，故以酸枣仁、龙眼肉、远志补心安神而补其母。”治法上心脾同治，补其不足，以生气血，使气血调和，阴阳平衡从而神安得寐。

2.3 痰热内扰

近年以来，社会竞争日益剧烈，人类生活压力亦随之增大，久之情郁于中不得疏泄，导致肝胆失条达之性，疏泄不利，胃气亦因而不和，进而化热生痰；痰气交互，气郁日久而化热，痰火上扰心神，遂成虚烦不眠、惊悸不宁等症。张璐在《张氏医通》中说：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”持同样观点的还有林佩琴，他在《类证治裁》中说：“盖胃气主降，若痰火阻痹则烦扰不寐也。此类失眠多伴烦躁，即前人谓之“虚烦不得眠”也。另苔黄腻，脉滑数亦是辨证要点所在。亦有伴胸闷呕恶者，可为或然之症。《灵枢·邪客》对于此类失眠用半夏汤并曰：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”并有具体的药物剂量和煎服法。余于临床中多用黄连温胆汤，本方功能清胆和胃、除烦止呕，其中尤以君药半夏可辛温通阳、驱邪降逆，宣泄中阻于脾胃之痰邪，对于失眠若用之得当，确有“覆杯则卧”的效果。若烦热明显者，可合栀子豉汤，以增其清热除烦之功。

2.4 肝胃郁热

《丹溪心法》说：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。”肝气郁而日久，升降失常，一者易化火，一者易横犯于胃。《素问·刺热论篇》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧。”肝胃郁火，上犹神明，心神不潜以致不寐，多梦，心烦不宁。此类失眠患者除伴精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀满，不思饮食等症外，多数患者兼有返酸、口苦、脉弦数的表现，可与他证鉴别。在治疗上当以疏肝和胃、解郁清热为法。处方上余喜用丹栀逍遥散合左金丸为主方加减，肝气郁结甚伴有胸胁疼痛者可加金铃子散，返酸甚者合乌贝散。

2.5 胃阴不足

胃阴不足之失眠历代医家论述尚不多见，然胃喜润而恶燥，若胃津不足，虚燥内生心神失养，则亦可致失眠。胃失润降，则脘闷嘈杂，饥而不能食；土虚木贼，肝火升腾，火热扰心，心阴受灼，以致不寐，多梦，心烦。其表现除“卧不安”外，尚有心烦，口渴，小便黄短，大便干，苔燥，脉虚数等症。本证与《伤寒论》中的太阳病过汗，伤及胃津而“烦躁不得眠，欲得饮水”相仿，治法以养胃阴为主，方选竹叶石膏汤加五味子。用五味子者，一者取其收摄心神之功，一者取其与甘草相伍，酸甘化阴之义。

3 病例举隅

病例1：石某，男，27岁，不寐3月余，自述经夜不寐，纳呆，胸闷呕恶，头晕心悸，心烦，痰多色黄，查其舌苔黄厚而腻，脉弦滑而数。诊为痰热内扰之不寐，处方：法夏 12 g，陈皮 10 g，云苓 15 g，枳实 10 g，竹茹 12 g，黄连 6 g，石菖蒲 12 g，远志 10 g，甘草6 g，生姜5片。5剂，水煎服。

二诊，服上方3剂后，恶心呕吐即止。5剂后，诸症大减，吐出黄色黏痰颇多，每日已能安寐5 h左右，仍多梦。效不更方，上方加生龙骨、牡蛎各15 g继服5剂后痊愈。

病例2：刘某，女，32岁，报社职员，自述因工作原因睡眠无规律而渐至失眠，至今已逾数年，现已因此而不能工作。其间曾服用西药、中成药、汤剂百余剂（具体不详，经询问知其多为重镇安神及补心养血之剂），效果欠佳。现症见：彻夜不寐，神疲食少，头晕，自汗，时有心悸，舌淡苔白微腻，脉虚缓。思之患者因工作原因脾胃必虚，前医予以金石之品以图重镇安神，不知脾胃之气既亏，岂可以金石之品更行克伐乎？及至延他医再诊，又投以大剂养血安神之品（据患者自述，曾于1剂药中服酸枣仁用量至50 g），脾胃之运化不行，如此大剂滋腻之品入胃，更碍其气也，岂不闻“虚不受补”乎？终至一误再误，脾胃气虚之象尽显。遂嘱其不可心急，予处方如下：党参12 g，黄芪 15 g，云苓 15 g，炒白术 12 g，陈皮 10 g，木香 10 g，柴胡 6 g，当归 10 g，远志 10 g，丹参 10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生姜3片，大枣5枚。10剂，水煎服。

二诊，自汗已，食纳、心悸好转，仍略感头晕，夜晚可入睡3 h左右，嘱其上方加天麻10 g，继服10剂。后前方加减共计30余剂，数年之顽疾得以痊愈。

4 讨 论

失眠之症，现今颇为常见，然其病因病机甚为繁复，间有数年乃至于数十年不愈者，治之颇为棘手。本文所论者，不过泥于脾胃之机，何况仅一家之言耳，其目的在于总结个人经验，验之于同道。至于临床，病机往往并不如此单一，方剂之运用亦较为灵活，除上方外，交泰丸、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏厚朴汤、枕中丹、桂枝加龙骨牡蛎汤等亦是余临床所喜用之方，至于具体加减之法，乃是个人习惯，此处便不赘述了。另失眠之症，除方药外，患者性格、生活习惯、所处环境亦是不可忽视之因素，一些经年难愈之顽疾，多与此相关，非药石所能及也。此类不寐，求之于行为干预，再结合药物治疗，或为善法［2］。

［1］张颖颖.中医对失眠的病机认识［J］.光明中医，2008，32（12）：2 068-2 069.

［2］李伟，李长瑾，叶人，等.中药和认知行为干预对亚健康失眠转归的影响［J］.实用医学杂志，2010，26（9）：1 648-1 651.