湿温治验一则

苗建英，郭 萍，陈家礼

（山西中医学院第二中医院，山西 太原 030024）

陈家礼教授系全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，我有幸跟师学习，并从事呼吸内科临床工作，曾收治1例发热患者，家属多方延请中西医专家检查会诊，反复治疗不愈，遂建议延请我师陈老诊治。陈老从湿温辨证治疗，疗效显著，现总结报道如下。

1 典型病例

李某，男，74岁，离休干部。主因发热10 d于2010年5月16日住院。患者10 d前（2010年5月6日）洗澡着凉后出现发热，体温38℃左右，以晚间发热为主，伴鼻塞流涕，自行口服感冒药及头孢克洛分散片，鼻塞流涕消失但发热未减，化验血常规白细胞增高，具体不详；在诊所输注头孢唑啉钠5.0 g/d，2 d不效，发热未降体温反高达39.4℃；加用阿奇霉素0.5 g/d静脉滴注治疗，仍不效，故收住入院。入院症见：发热，体温波动在37.6℃～39.8℃间，发热以下午至晚间为著，凌晨体温逐渐下降，汗出多而热不解，恶寒轻，伴咽部不适，偶咳嗽，无痰，精神差，纳食差，偶有恶心，饮水多，大小便正常。发病以来无呕吐、腹泻、尿频尿急尿痛，否认肝炎、结核等传染病史。患者有糖尿病史、高血压病史，服二甲双胍、格列齐特片血糖控制良好，服依那普利片血压控制正常。有胃溃疡病史。入院体检：体温：37.4℃脉搏：88次/min，呼吸：21 次/min，血压：130 mmHg/80 mmHg。咽部略充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部无压痛及反跳痛，关节无肿痛畸形。入院化验及理化检查：胸片示右下肺纹理增多，增重，提示右下肺炎。血常规示白细胞15.9×109，淋巴细胞比率11.5%，中性粒细胞比率82.4%，血红蛋白108 g/L，尿常规（-），血糖 12.52 mmoL/L，肝功 AST、ALP、ALT正常，r-GT 60.9 U/L，甲型肝炎抗体、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体均阴性。肿瘤系列CA125、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常，肺炎支原体抗体阴性，甲状腺系列FT3、FT4、s-TSH正常。肾功能（Cr、BUN、NA）、心肌酶学（CK、CKMB、HBDH、LDH）正常。西医诊断：发热待诊，右下肺炎考虑。中医诊断：感冒（风热型）。

2010年5月16日，完善各项入院检查，因无咯痰故给予咽试子培养，同时改用头孢曲松钠2.0 g/d，阿奇霉素0.5 g/d静脉滴注。主管医师入院观其舌淡苔薄黄，脉浮数，即中药给予疏风清热的银翘散加减进行治疗：药物组成：银花2包，连翘2包，杏仁1包，浙贝母1包，牛蒡子1包，生地1包，陈皮1包，半夏1包，薄荷1包，枳壳1包，桃仁1包，生山楂1包，3剂，为免煎颗粒剂，早晚水冲分服，日1剂。

2010年5月18日，肺CT：“双肺各级支气管通畅，双肺野肺纹理尚清晰；未见异常肿块及结节影；纵隔窗示纵隔内未见肿大的淋巴结”。故从症状体征及肺CT可排除肺炎的诊断，诊断仍为发热待诊。从血常规看支持感染导致的发热，故继续抗炎治疗不变，并查找发热的原因。

2010年5月19日，患者热势仍高，体温高达38℃余，家属自行邀请我院一专家诊治，认为外感风寒导致，拟方如下：柴胡1包，黄芩1包，荆芥1包，葛根1包，姜半夏1包，羌活1包，独活1包，藿香1包，细辛1包，炒白术1包，生三仙各1包，甘草1包，2剂，服法同前。

2010年5月20日，患者体温仍波动在37.1℃～38℃间，乏力纳差明显。复查血常规白细胞11.3×109，淋巴细胞比率20.2%正常，中性粒细胞比率62.3%恢复正常，血红蛋白104 g/L，较2010年5月17日好转。化验血沉108 mm/h，C反应蛋白97.8 mg/L，抗链“O”74.4 U/mL正常、类风湿因子阴性0.8 U/mL正常。咽试子培养为草绿色链球菌。请山西医科大二院呼吸科专家会诊，查体咽略充血，双肺呼吸音清，心脏无杂音，腹部右侧中输尿管点压痛（±）。分析：①血常规高以中性为主，仍考虑感染性发热，建议行末梢血涂片，碱性磷酸酶染色，以判断区别细菌感染和病毒感染，腹部右侧中输尿管点压痛（±），患者发热，饮水多，尿频，虽无尿急、尿痛但泌尿系感染尚不除外。草绿色链球菌是分布于咽部的正常菌群，胸片、肺CT不支持肺炎的诊断。②患者血沉快，是否存在结核、免疫系列疾患可能，建议行尿培养及结核、免疫系列方面检查。加莫西沙星0.4 g/d，可针对泌尿系感染，而其对结核的治疗亦有一定效果。患者胃脘不适，肺炎支原体抗体阴性，停用阿奇霉素。

2010年5月22日，主管医师认为，头孢曲松静脉滴注3 d症状缓解不明显，改用哌拉西林舒巴坦2.5 g，日2次静脉滴注，加强抗感染力度。因患者发热已十余天，热势未减，再次更换中医专家延诊。患者合并糖尿病，发热且多饮，考虑可能热盛阴伤，中药以滋阴退虚热为法，拟方如下：沙参15 g，麦冬15 g，桑白皮12 g，地骨皮 15 g，秦艽 10 g，知母 10 g，银柴胡 10 g，杏仁 10 g，浙贝母 15 g，枳实 15 g，陈皮 10 g，鱼腥草 30 g，桔梗10 g，芦根 30 g，神曲15 g，甘草6 g。生姜为引，3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。后在此方基础上化裁加生石膏、黄芪、冬瓜仁等连服7剂，患者症状无改善。

2010年5月28日，结核检测PPD阴性，结核抗体、结核蛋白芯检测均阴性，基本可排除结核。肥达氏试验、外斐（Weil-Felix）氏试验阴性排除伤寒、斑疹伤寒。山西医科大学第二医院血涂片示：单核细胞4%，淋巴细胞8%，中性粒细胞87%，中性杆状细胞1%，支持细菌感染可能。

2010年5月31日，免疫系列ENA检测（抗ds－DNA、抗 SM、抗 SSA、抗 SSB、抗 JO-1、抗 U1-nRNP、抗Sc1-70、抗Rib-P抗体、抗核抗体ANA）皆阴性，基本排除了风湿免疫系列疾患。多次尿常规正常，尿培养无细菌生长，排除泌尿系感染。故目前诊断仍考虑上呼吸道感染。因多次更换抗生素效果不佳，血常规于2010年5月24日再次升为白细胞 13.2×109，血红蛋白99 g/L，患者纳食差明显，脘闷无食欲，全身疲乏无力，下午至夜间仍发热，凌晨后可自行汗出，体温下降，早晨多在37.4℃左右，大便不干，小便多，血糖控制在空腹8 mmoL/L～10 mmoL/L、餐后10 mmoL/L左右。今日征求家属意见，建议请陈老会诊，陈老观其舌脉，舌淡苔薄黄腻，脉濡滑，面色淡黄，患者虽饮水多，皆因发热强迫所为，实为口和不渴，发热午后上升，但热势不扬，汗出多，热缠绵不解，反复不愈。结合季节辨证为湿温，证属湿热之邪留恋气分，邪在半表半里伏于膜原。拟方如下：柴胡10 g，黄芩 10 g，姜半夏 10 g，杏仁 10 g，白蔻仁 9 g，生薏苡仁 3 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，厚朴花 9 g，滑石18 g，青蒿 15 g，姜竹茹 6 g，桔梗 10 g，焦三仙各 15 g，豆豉 10 g，薄荷后下3 g，甘草 4 g，生姜 3 片，大枣 3枚，5剂，水煎服，日服1剂，分2次饭后服。

2010年6月4日再诊，患者服药2剂后热渐下降；5剂后，体温正常，但仍身困乏力，纳食差，无食欲，舌淡，腻苔已减，苔薄白微腻，脉濡弱。中药上方加党参12 g，灵芝12 g，继续服5剂。

2010年6月11日再诊，患者精神仍感乏力，纳食略好转，体温正常，但汗出过多，动则汗出明显，舌淡苔薄白少津，脉弱。处方如下：党参15 g，银柴胡10 g，炒黄芩 10 g，姜半夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，滑石18 g，青蒿 15 g，姜竹茹 6 g，桔梗 10 g，焦三仙各 18 g，豆豉 10 g，薄荷后下3 g，白薇 10 g，灵芝 15 g，鸡内金 10 g，甘草4 g，生姜3片，大枣3枚。5剂，患者出院。

2010年7月11日随访，患者回家后饮食调养，以清淡易消化，忌食生冷、辛辣、肥甘之品，劳逸结合，血糖服格列齐特控制良好，再无发热，汗出减少，精神食欲恢复，生活恢复正常。1个月后复查血沉恢复正常，血常规正常。

按：湿温是由湿热病邪引起的急性热病，多见于夏秋季节，起初具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔黄腻，脉缓等主要症状。本病起病缓慢，传变较慢，主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。薛生白认为：“太阴内伤，湿停饮聚，客邪在至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”说明本病的病因为本脾胃损伤，运化失司，加之外感湿热之邪而病湿温。湿热浊邪阻滞气机，郁遏清阳是湿温病机的主要特点。陈老诊治该患者认为其以下特点符合湿温的诊断：①患者有胃病史，说明脾胃不健，加之洗浴后除外感风寒之邪外，尚加有湿邪。②患者发热长达1个月，缠绵不愈，身热不扬，午后明显，身困乏力，不欲饮食，面色淡黄，舌淡苔薄黄腻，脉濡滑，是湿热的症候特点。③湿热病邪入侵人体，虽多“直取中道”，径犯脾胃，但在病之初起，因邪从外受，郁遏肌表，故常见内外合邪，卫气同病。一般湿温卫分过程比较短，卫分表证消失后即表现为湿阻气分的症候。该患者初起有伴鼻塞流涕症，但很快消失，符合邪气入里表现，其症状留恋，月余变化不大，符合湿邪致病的特点。在辨证治疗方面陈老认为该病症在六经辨证为外邪由表入里，属少阳病证；在卫气营血辨证属邪在卫气；在脏腑而言，病及胃肠肝胆。综合分析，以湿热留恋，邪在半表半里少阳膜原为特点。临床上用小柴胡汤合三仁汤加青蒿化裁治疗。三仁汤开上、畅中、渗下清利湿热。小柴胡汤抒解少阳之机，柴胡、黄芩二药既清热又疏解，清解热邪，性平和不伤脾胃，同时用半夏、生姜与黄芩配合辛开苦降和脾胃。青蒿是清透少阳邪热之要药，与二方中黄芩、半夏、滑石相配伍取蒿芩清胆汤之意。饭后服，鼓舞胃气，驱邪外出。二诊，患者热退，但仍身困乏力，纳食差，无食欲，舌淡，腻苔已减，说明热邪已减，但脾胃虚弱，湿邪尚存，故原方加党参12 g，灵芝12 g鼓舞正气，以达健脾益气，祛邪外出目的。三诊从症状舌脉看为疾病后期，正气已伤，余邪未清，湿热之邪已伤阴津，故用药宜平和，以健脾和胃除湿，清余热为法。故去杏仁10 g、白蔻仁9 g，生薏苡仁30 g，厚朴花9 g，加白薇10 g，改柴胡为银柴胡退余热养阴，加鸡内金10 g，加强开胃健脾之功。黄芩改炒用减轻其苦寒之性，防止损伤脾胃，并加大党参、灵芝的药量增强补气之功。三诊之方较初诊方，补气力度大增而清利湿热之功渐减。

2 体会

感冒是由于风邪侵袭人体而引起的疾病。以头疼、鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒发热脉浮为主证。一般病程3 d～7 d，在整个过程中很少传变。该患者虽初起有轻微卫表症状，但很快消失，以发热缠绵身困，纳差为特点，所以不属于感冒。湿温的病程较长，其午后身热一症，易于被误认为阴虚发热。但患者尚有面色淡黄，舌淡苔薄黄腻，身困为特点，所以该患者曾用滋阴退虚热法治疗不效。糖尿病中医属于消渴范畴，虽多以阴虚燥热为病理基础，但部分病人可由脾胃虚弱，脾失转输，精微失布导致，不能由此及彼，妄加推测，应根据症状仔细分析辨证。对发热患者除采用内科系统常用的辨证方法外，尚需结合六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，从多方面考虑才能全面。

吴鞠通《温病条辨》43条：“头痛恶寒、身重疼痛，……，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”认为湿为阴邪，其来有渐，因其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍，则耳聋、目瞑不言……见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之。湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有痼结而不可解之势，提出忌汗、下、滋润。故该患者初始治疗，应用辛凉解表、辛温解表、滋阴退热法，均为本病禁忌，所以不效。湿邪为患，所以湿温补之不宜过早，所以陈老一诊不用党参，反二诊加之，三诊加量，皆此原因。