完全腔镜下甲状腺切除26例疗效分析

柏斗胜,谈景旺,蒋国庆,钱建军,姚 捷,丁向民,金圣杰,张克志,王小东

(扬州大学临床医学院,江苏扬州,225001)

Huscher于1997年完成首例腔镜下甲状腺切除术[1]。本院于2006年开始开展此项手术,至今共完成胸部乳晕入路完全腔镜下甲状腺切除术26例。现回顾性总结和探讨腔镜下甲状腺切除术的经验及优缺点。现将相关的临床资料及体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例患者中男8例,女18例,平均年龄32.5岁(21～52岁);其中甲状腺腺瘤16例,结节性甲状腺肿8例,原发性甲状腺机能亢进2例。术前请耳鼻喉科喉镜检查评价声带和甲状腺功能检查均正常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与体位:同传统的开放式甲状腺手术,采用气管插管全身麻醉。患者仰卧位,肩下垫高使头部后伸,充分暴露颈部,体位调整成头高足低位。

1.2.2 甲状腺切除术:在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织,尽量靠近胸筋膜,游离至颈阔肌平面下甲状腺区域,此时可见“V”形术野,即由双侧的胸锁乳突肌及颈前的带状肌构成。用超声刀切开颈白线,显露甲状腺肿物,不离断颈前的带状肌,纵行切开甲状腺外层被膜,分离结节侧甲状腺包膜和甲状腺前肌群间隙,显露甲状腺腺体。如甲状腺结节位于后面、位置较深或结节直径>3 cm,则由皮外缝入带针线,穿过甲状腺前肌群,再穿出皮外,可很好地显露甲状腺结节。如为甲状腺结节切除,可直接用超声刀将结节及周围部分腺体切除。如行甲状腺大部切除术,钝性分离甲状腺下极和外侧,解剖出甲状腺中静脉,直接用超声刀切断,用无损伤抓钳将甲状腺向上、向内侧翻转,用超声刀将甲状腺直接切开,切除甲状腺前侧的大部分腺体,保留后侧的部分甲状腺组织和上极部分腺体,避免损伤喉返神经和甲状旁腺。如甲状腺腺叶切除术,显露游离甲状腺下动脉,用超声刀紧贴甲状腺切断,将甲状腺向上向、内侧翻转,紧贴甲状腺被膜内分离甲状腺背面。甲状腺峡部用超声刀切断,分离至甲状腺上极时,从后面显露甲状腺上动脉,用超声刀凝固切断。切除的标本放在标本袋中从胸骨前孔取出。

1.2.3 缝合颈白线:冲洗手术野,检查无明显渗血后,缝合颈白线和舌骨下肌群,引流管置于甲状腺创面处,留一侧孔于颈白线外,再从右侧乳晕切口引出引流管,尽量排空CO2后,关闭切口。

1.3 结果

本组患者手术全部成功。平均手术时间82.5 min(50～180 min)。甲状腺肿瘤直径6～1.5 cm。行单纯性肿瘤切除16例,单侧腺叶切除4例,双侧腺叶部分切除6例。术后2～3 d拔出引流管,无神经或甲状旁腺损伤及其他并发症。术后平均住院时间4.2 d(3～7 d)。术后随访1～13个月,所有患者对手术的美容效果比较满意,无中转开放手术。

2 讨 论

很多青年女性深受甲状腺疾病的困扰,由于担心传统的甲状腺切除术在颈部留下6～10 cm长的手术瘢痕,给患者选择手术治疗带来很大的心理压力。因此,如何把手术切口微小化并转移到更隐蔽的部位,一直是甲状腺外科医生苦苦思索的问题。随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展,腹腔镜外科技术已经越来越多地应用于甲状腺的外科手术中,在临床应用中收到了很好的治疗效果。

作者开展完全腔镜下甲状腺手术的数年来,体会到早期应选择手术相对容易的患者,如甲状腺单发结节、囊性结节,瘤体直径≤4 cm,位置在峡部或腺叶的前方,位置表浅且颈部相对细长的患者。随着手术经验的积累和操作熟练程度的提高,可适当放宽手术指征。一般情况差,不能耐受全麻、瘤体过大、甲状腺炎和有颈部手术史、放疗史的患者为腔镜手术的禁忌。

由于甲状腺手术不同于腹腔和胸腔手术,周围没有天然的手术空间,所以必须建立手术操作空间。起初多为颈部径路[2-3],此径路的优点是:不需要CO2气体维持手术空间,而是将已游离的皮瓣通过特殊装置吊起而维持,但是手术操作空间小,颈部仍然留有小的瘢痕。锁骨下途径[4]、腋窝途径[5]和乳房途径[6-7]亦为众多的学者采用。笔者选择了目前应用较多的胸部乳晕径路[8],其体会是:此方法手术操作空间较大,而且可以同时处理两侧甲状腺病灶,术后颈部无切口,胸部手术瘢痕小,部位更加隐蔽,符合大多数女性患者的要求。另外,笔者在术中利用缝线由皮外缝入带针线,穿过甲状腺前肌群、再穿出皮外固定提吊,可很好地显露患侧甲状腺病灶,取得了良好的暴露和手术效果。处理甲状腺血管时采用防波堤技术多次凝固后中间离断的方法,一般不会出血,必要时应用钛夹。

Maeda等[9]报告腔镜下甲状腺切除术后暂时性喉返神经麻痹的发生率为21.2%～31.6%,本组无喉返神经损伤。由于腔镜甲状腺手术是精细操作,误伤喉返神经的概率理论上比传统手术小。笔者认为,在术中操作时,组织有血污时应及时用生理盐水冲洗,气雾阻挡光线及镜头时及时退镜和清洗擦拭镜头。应注意术野暴露良好、适当牵引腺体、正确辨认解剖层次和神经、预防出血和出血时的正确处理。另外,要特别注意避免电刀和超声刀对喉返神经的热损伤,尽量不使用电刀处理腺体及后被膜。切除肿块时多采用躲避喉返神经的技术,切除肿块及周围适量腺体组织,接近上极时才暴露上极的后被膜,特别注意保留上极以下腺体的背侧部分和后被膜,不主张常规显露喉返神经。只有在腺叶全切除、侵及后被膜的肿物切除时需切除后被膜者,必须接近喉返神经时才行显露。在以下情况下应及时中转开放手术:①遇到不能克服的困难或腔镜下无法处理的各种副损伤;②各种原因导致不能达到开放手术规范要求的最小切除范围。

与常规手术对比,腔镜手术具有极佳的美容效果,术后疼痛轻,住院时间短,手术时间较传统手术无明显增加[10]。腔镜甲状腺手术的不足之处是:由于腔镜手术失去手的直接触诊,容易造成病变遗漏,故术中应仔细辨认病灶,与术前影像学检查对比,避免病变残留。此外,由于术中需行CO2气腹,有致高碳酸血症、皮下气肿的可能,甲状腺癌的手术治疗尚在摸索阶段。但是总体来说,随着手术技术的不断提高和新器械的不断研发,不久的将来一定会像腹腔手术一样,可以完成绝大部分甲状腺疾病的诊断和治疗,此疗法临床应用前景良好。

[1]Huscher C S,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2]Bellantone R,Lombardi C P,Raffaelli M,et al.Minimally invasive,totally gasless video-assisted thyroid lobectomy[J].Am J Surg,1999,177(4):342.

[3]Miccoli P,Berti P,Raffaelli M,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J].Am J Surg,2001,181(6):567.

[4]Shimizu K,Akira S,Jasmi AY,et al.Video-assisted neck surgery:endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound[J].J Am Coll Surg,1999,188(6):697.

[5]Ikeda Y,Takami H,Niimi M,et al.Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach:a preliminary report[J].Surg Endosc,2002,16(1):92.

[6]Ishii S,Ohgami M,Arisawa Y,et al.Endoscopic thyroidectomy with anterior chest wall approach[J].Surg Endosc,1998,12(6):611.

[7]王存川,陈均金,胡友主,等.内镜甲状腺切除术150例[J].中华外科杂志,2004,42(11):675.

[8]翟荣幸,周 坤,汪 宏,等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性疾病的效果分析[J].中国普通外科杂志,2009,(05):175.

[9]Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathy roid diseases[J].Biomed Pharmacother,2002,56(supp l1):92.

[10]王海鹏,田小林,庞凌坤.内镜甲状腺切除术与传统甲状腺切除术的对比研究[J].中国临床新医学,2009,(08):243.