3种根除幽门螺杆菌治疗方案的临床疗效分析

戴 娜,冯 ,陆永高,王炳芳,张 丽,包 洁,胡渊文

(江苏省昆山市第一人民医院消化科,江苏昆山,215300)

幽门螺杆菌(HP)感染与胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等上消化道疾病的发生密切相关[1]。HP根除的经典一线方案为标准三联疗法,包括质子泵抑制剂/铋剂、阿莫西林/咪唑类药物和克拉霉素,欧洲和北美分别推荐14 d疗程和7 d疗程。然而由于甲硝唑和克拉霉素的耐药,7 d和10 d的标准三联疗法获得的HP根除率甚至降到了80%以下[2]。因此,寻求新的根除HP的方法和药物迫在眉睫。本研究观察比较了3种根HP方案的根除率以及不良反应发生率,以探讨3种方案的临床疗效和安全性,指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年6月～2010年3月符合纳入标准的117例患者作为研究对象。纳入标准:①胃镜下活检快速尿素酶试验阳性,诊断为HP感染。171例患者中慢性胃炎65例,胃溃疡38例,十二指肠球部溃疡68例。②年龄20～65岁,男女不限。排除标准:①进入本试验前30 d内使用过铋剂,质子泵抑制剂或抗菌药物;②并发上消化道出血;③有严重心、肺、肝、肾、脑疾病;④妊娠或哺乳期妇女;⑤对本试验所用药物过敏者;⑥以前接受过HP根除治疗。

所有患者均自愿参加本试验,随机选取A、B、C治疗方案并分入A、B、C 3组。A组 57例,男38例,女19例;B组56例,男35例,女21例;C组58例,男33例,女25例;3组患者临床资料见表1。

表1 3组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 HP感染诊断方法:凡胃镜检查下快速尿素酶试验阳性患者均可诊断为HP感染。HP根除判断方法:患者停服所有治疗药后4周进行13C尿素呼气试验,阴性者判断为HP根除。填写患者一般情况及症状调查表,根据不同方案,于治疗结束停药4周后对患者进行随访,详细记录患者的症状及其改善情况、服药情况、不良反应。

1.2.2 治疗方案:本研究为随机、平行对照临床试验。埃索美拉唑(阿斯利康公司)20 mg每日2次,阿莫西林(阿莫仙,珠海联邦制药有限公司)0.1 g每日2次,左氧氟沙星[可乐必妥,第一制药(北京)有限公司]500 mg每日1次,克拉霉素(克拉仙,雅培制药有限公司)500 mg每日2次,A组患者服药7 d,B、C组患者服药10 d。

A组给予埃索美拉唑20 mg每日2次,左氧氟沙星0.5 g每日1次,阿莫西林1.0 g每日2次,共7 d。B组给予埃索美拉唑20 mg每日2次,阿莫西林1.0 g每日2次(第 1～5天);埃索美拉唑20 mg每日2次,克拉霉素0.5 g每日2次,替硝唑0.4 g每日2次(第6～10天)。C组给予埃索美拉唑20 mg每日2次,阿莫西林1.0 g每日2次(第1～5天);埃索美拉唑20 mg每日2次,左氧氟沙星0.5 g每日1次,替硝唑0.4 g每日2次(第6～10天)

1.3 临床疗效及不良反应评定

HP根除标准:停药4周后,复查13C尿素呼吸试验确诊,呈阴性判断为HP根除。药物不良反应评定:记录服药过程中出现的不良反应,包括恶心、嗜睡、失眠、皮损、头晕、腹泻和便秘等。

2 结 果

2.1 临床疗效

经HP根除治疗后,A、B、C 3组患者HP根除率分别为87.3%,92.6%,96.2%。其中C组HP根除率最高,A组HP根除率最低。A组与B、C组比较(ITT、PP)差异有统计学意义(P<0.05),B组与C组比较(ITT、PP),差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2 不良反应

A组发生不良反应3例(5.5%),B组5例(9.1%),C组13例(8.8%)。不良反应均轻微,B组、C组各有2例患者服药后出现恶心、腹胀,每组均有1例患者继续服药后症状消失,另2例患者停服替硝唑,继续服其他两种药物直至疗程结束,不适症状消失。余无需特殊处理,停药后症状自行消失。3组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者HP根治方案有效率比较

3 讨 论

HP根治是近年来消化系统疾病研究领域中的热点。理想的根除HP方案标准是:①根除率>90%;②疗程以7～15 d为宜;③患者依从性好;④无严重不良反;⑤HP耐药发生率低;⑥价格较便宜[3]。2007年8月我国关于HP感染的“庐山共识”意见,拟定的一线治疗方案是质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素,疗程7 d或10 d,最长不超过14 d[4]。7 d标准三联疗法是目前根除HP的金标准,但是能够获得HP根除率越来越低,甚至降到了80%。其原因主要是因为抗生素耐药、依从性差、疗程偏短、药物相关性不良反应、胃内细菌负荷量、cag A基因阳性以及吸烟史等因素[5]。10 d序贯疗法给HP根除带来了新希望。10 d序贯疗法是意大利Francesco等[6]提出的根除HP新方案。Zullo等进行的多项国外研究[7-11]表明,10 d序贯疗法较标准三联疗法根除HP更有效,其优点可能在于它使用了3种抗生素,降低了HP的耐药性,且先使用阿莫西林和PPI治疗,可降低胃黏膜HP的负荷量,从而提高其后续治疗的有效性。另外,是否疗程延长对于疗效增加起作用也有争议。

目前根治HP的常用抗生素主要有阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。阿莫西林是用于治疗HP感染的惟一β内酰胺药物,对HP的最小抑菌浓度(MIC)非常低,通常MIC<0.03 mg/L。HP对阿莫西林耐药少见,世界胃肠病学组织报道其耐药率仅为1%[12]。阿莫西林单药能够获得50%的HP根除率,并能减少患者胃内细菌的负荷量。胃内细菌的负荷量减少在某种程度上提高了细菌对后续药物的敏感性[13]。而近年来HP对克拉霉素与甲硝唑的耐药率上升,据文献报道,在根除HP感染过程中,甲硝唑、克拉霉素的耐药率分别高达10%～70%,10%～20%。喹诺酮类药物,如左氧氟沙星的作用机制是通过抑制细菌的DNA旋转酶的活性,阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡,且与许多抗菌药物间无交叉耐药性,对HP有较好的抗菌作用[14]。国内有研究显示,HP对左氧氟沙星的耐药率明显低于克拉霉素,且对阿莫西林和克拉霉素同时耐药的多重耐药菌株对左氧氟沙星均敏感。国外有研究表明左氧氟沙星可安全、有效地初次和补救治疗HP。其中左氧氟沙星联合质子泵抑制剂、阿莫西林或替硝唑初次根除率均较高[15],因此喹诺酮类药物在2007年“庐山共识”报告中得到推荐。

本试验在HP感染人群中选用克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、替硝唑作为根除HP的抗生素,PPI统一使用埃索美拉唑,旨在观察3种疗法对HP感染患者的疗效,同时亦从一个侧面比较了左氧氟沙星、克拉霉素在根除HP感染中的治愈率、耐药率。

本试验结果表明,序贯疗法对HP根除率高于三联疗法,这与目前其他研究结果相符。而含左氧氟沙星的序贯疗法根除率与含克拉霉素组并无明显差异,似乎与目前左氧氟沙星、克拉霉素抗HP耐药率不符。究其原因可能为阿莫西林能够破坏细菌细胞壁,增加大环内酯类药物的进入。故序贯疗法前半个疗程的阿莫西林能够预防随后应用克拉霉素的耐药有关,降低了总体耐药率的发生。

3组不良反应的发生率相似,无重大不良反应,因替硝唑所致胃肠道反应居多,多数均能耐受,均相当安全。从医疗支出方面考虑,10 d序贯疗法明显低于10 d标准三联疗法。

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