肾阻力指数检测对正常血压和高血压病患者慢性肾小管间质损害的临床研究

于 宁,马瑞霞,王建红,马先美

(青岛大学医学院附属医院超声诊断中心,山东青岛,266003)

据流行病调查结果显示15%～30%的终末期肾病(ESRD)起源于慢性肾小管间质损害(CTIN)[1]。对于具有多重危险因素的高血压病患者,早期诊治CTIN尤为重要,因为同时存在的CTIN可加重肾实质的损害,从而加速肾功能的恶化,促使ESRD的发生[2]。近十年来的研究发现,应用多普勒超声探测的肾脏叶间动脉RI可评估肾内和肾外因素导致的肾血管和肾实质的损伤情况。肾叶间动脉RI已被视为慢性肾脏疾病肾功能下降的独立危险因素[3]。本研究应用多普勒超声检测74例CTIN肾叶间动脉RI,旨在探讨该项检查在高危人群发现早期CTIN的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择74例肾功能正常有潜在CTIN的患者,所患疾病包括肾结石、高尿酸血症(>6.5～7 mg/dL)、3次以上的有菌性尿路感染、高血压病。晨尿比重<0.15,且pH值>5.5,尿沉渣检查从正常到有白细胞和管型,但无红细胞和管型。正常血压36例,男 20例,女16例,年龄47～68岁,平均(56.7±10.5)岁;高血压病38例,男21例,女17例,年龄44～67岁,平均(53.8±9.1)岁。高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/或者舒张压≥90 mmHg,分别测量坐位右肱动脉血压3次取其均值,停服降压药≥2周。35例健康志愿者作为正常对照组,男19例,女16例,年龄 44～64岁,平均年龄(54.2±8.7)岁。所有研究对象均无糖尿病、慢性肾功能衰竭(血肌酐>106mmoL/L)、蛋白尿。嘱受检者在检测期间正常盐饮食,禁止摄入咖啡,禁酒和禁烟。眼底镜观察眼底了解有无视网膜病变。

1.2 检测方法

禁水试验(禁水12 h以上):测定肾小管的浓缩功能、酸化试验(氯化氨负荷试验)及肾小管酸化功能。肾小管功能障碍定义为尿渗透压<700 mosm/kg或/和任何时候尿pH值>5.5。

尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)检测方法:留取晨尿10 mL,置-20℃冰箱保存,1周内检测。采用ELISA法测定,酶标仪为BM公司ELX2800型,试剂盒为上海德波生物技术有限公司生产。待检尿标本分别按 1∶50,1∶500,1∶1000,1∶2000 稀释,标准品按试剂盒说明稀释。将稀释标准品和待检样本加入酶标微孔内,37℃温育90～120 min,酶标单抗温育60 min,于酶标仪490 nm测吸光度,参比波长630 nm,根据标准品曲线计算待测样本稀释度所对应的RBP浓度,正常值≤0.5 mg/L。尿NAG酶测定:采用酶-底物直接显色法测定,722RS型分光光度仪,波长400 nm处读取吸光值,正常值≤16.5 U/(g·Cr)。

生化指标的检测:血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及尿酸由Beckma自动生化分析仪进行检测;微量白蛋白尿(UAE)的测定采用免疫比浊法,按试剂盒说明进行检测。

多普勒超声检查:采用美国GE Logiq 9型和PhiLips HD11XE多功能彩色多普勒超声诊断仪,凸阵探头频率为3.5～6 MHz。受检者空腹12 h后取仰卧位,经侧腰部按常规检测肾脏长度(最大长径),肾皮质厚度(从髓质锥体基膜到肾被膜的距离)、肾实质厚度(从肾窦脂肪囊外缘至肾被膜的距离)。然后启动彩色多普勒,在皮质与髓质交界处的叶间动脉中部取样,取样容积2 mm,血流声束夹角<30°,然后检测叶间动脉RI及其他参数。每一侧肾分别检测上、中、下段肾叶间动脉的收缩期最大流速(Vmas)和舒张末末期最低流速(Vmin),RI=(Vmas-Vmin/Vmas),检测3次取其平均值。超声心动图探测左室重量指数(LVMI)及左室射血分数(LVEF)等。

双肾ECT测量有潜在肾脏病患者的肾脏肾小球滤过率(GFR)。

2 结 果

3组临床资料分析,见表1。

表1 3组临床资料分析

根据尿的酸化和浓缩试验将正常血压组和高血压组分为有CTIN和无CTIN组,有CTIN 41例,无CT IN 33例。其中正常血压组有CTIN 20例,无CT IN 16例,高血压组有 CTIN 21例,无CTIN 17例。有CTIN组及无CTIN组间肾功能及肾小管功能比较见表2。

表2 3组肾小管及肾功能比较

各组间肾脏超声参数比较见表3。

表3 各组间肾脏超声参数、尿酸比较

3 讨 论

在许多动物和人体实验中已发现肾小动脉RI不仅与肾动脉阻力有关,而且与肾组织不同部位及肾动脉的顺应性密切相关[4]。CTIN时常可通过3个方面影响肾叶间动脉RI[4],肾间质压力升高增加肾小球后血管阻力,同时降低了血管的扩张性,而且肾血管床的数量和面积均减少,所有这些肾实质病理生理的改变导致了肾小动脉RI进行性增加。组织活检研究表明,肾小动脉RI数值与肾间质的损害程度明显相关。

本研究结果表明,对于有潜在肾间质损害因素的正常血压及高血压病的患者,在肾功能及肾结构正常情况下,可通过脉冲多普勒超声探测叶间动脉RI早期诊断CTIN。在这些患者中,病理性的叶间动脉RI升高与肾小管的酸化和浓缩功能减退有关,而这些指标均为CTIN的标志。因此提示叶间动脉RI可作为诊断CTIN的较为可靠指标之一。本研究也发现高血压病患者在肾小球功能正常时,叶间动脉RI已明显高于血压正常者,因为本研究所选患者肾功能正常,且无微量白蛋白尿,与以往的研究报道相似,提示高血压的早期已存在肾小管及间质的损害,并加重肾功能的损伤[3]。

Iseki等[5]选择6 400例正常肾功能的研究对象,研究发现当血清尿酸>8.0 mg/dL时,肾小管的酸化和浓缩功能出现减退,因此提出血清尿酸水平的升高较蛋白尿更能预示肾功能不全。近年已认识到高尿酸血症作为慢性肾脏损害的独立危险因素应予积极治疗[6],并认为对伴有高尿酸血症的慢性肾脏病人给予别嘌呤醇治疗能显著减少到达终点的患者数[7]。尿 RBP、NAG酶是广泛应用于临床的、经典的肾小管损伤标记物,它们既能反映肾小管的功能变化[8],又能随时检测,是形态学诊断的重要补充。本研究结果提示多普勒超声探测叶间动脉RI可间接提示血清尿酸及尿RBP、NAG酶水平,测定叶间动脉RI联合血清尿酸及尿RBP、NAG酶水平的检测,可进一步提高早期包括高血压在内的CTIN的诊断率并及时给与干预治疗。

[1]叶任高,杨琼琼.肾小管间质性肾病的临床与分类[J].新医学,2000,31(11):691.

[2]Berni A,Boddi M,Fattori E B,et al.Serum uric acid LeveLs and renaL damage in hyperuricemic hypertensive patients treated with renin-angiotensin system bLockers[J].Am J Hypertens,2010,23(6):675.

[3]Tedesco M A,NataLe F,Mocerino R,et al.RenaL resistive index and cardiovascuLar organ damage in a Large popuLation of hypertensive patients[J].J Hum Hypertens,2007,21(4):291.

[4]ParoLini C,Noce A,Staffolani E,et al.Renal resistive index and Long-term outcome in chronic nephropathies[J].Radiology,2009,252(3):888.

[5]Iseki K,Oshiro S,Tozawa M,et al.Significance of hypernuricemia on the earLy detection of renaL faiLure in a cohort of screened subjects[J].Hypertens Res,2001,24:691.

[6]Edwards N L.The roLe of hyperuricemia and gout in kidney and cardiovascuLar disease[J].CLeve CLin J M ed,2008,75:S13.

[7]谌贻璞.要认真地重视慢性肾脏病防治[J].中华临床医师杂志,2009,3(6):886.

[8]Kang D H,Nakagawa T.Uric acid and disease:possibLe impLication of hyperuricemia on progression of renaL disease[J].Semin NephroL,2005,25:43.