改良反双向Z成形术修复宽大腭裂

陶 宇，赵炳生，王银钰

长期以来如何恢复腭裂患者的解剖形态和生理功能一直是医师们关注的问题，同时也提出了众多的手术方式。反双向Z成形术自应用于临床后由于良好的术后效果，得到广泛的应用，但对于宽大腭裂反双向Z成形术一直是手术的非适应证，笔者在实践中通过对经典术式的改良，使其应用于宽大腭裂中，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004-03～2010-08采用改良反双向Z成形术修复腭裂患者36例，其中男21例，女15例；年龄4～19岁。双侧完全性腭裂23例，左侧完全性腭裂6例，右侧完全性腭裂3例，不完全性腭裂4例。

1.2 手术方法 按经典反双向Z成形术于软腭口腔侧和鼻腔侧各设计一方向相反的对偶三角瓣，即形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ瓣；与经典术式不同，笔者在形成Ⅱ瓣时切取薄层肌肉软组织随Ⅱ瓣同时翻起，分离Ⅱ瓣同侧硬腭口腔侧黏骨膜至硬腭后缘及翼钩处，然后自Ⅱ瓣基底部将骨膜肌肉瓣锐性与Ⅱ瓣黏膜分离，于Ⅱ瓣同侧形成带有薄层肌肉的骨膜肌肉瓣，此瓣的关键是术中需保留骨膜肌肉瓣与硬腭后缘黏骨膜的连续性。将分离好的肌肉骨膜瓣旋转至硬腭后缘与Ⅲ瓣形成的间隙处，与其拉拢缝合，其他手术步骤与经典反双向Z成形术相同。术后常规雾化吸入3 d，静脉滴注抗生素5～7 d，术后住院10～15 d。

2 结 果

36例患者术后都出现不同程度的打鼾，鼻不通畅现象，但未出现OSAS，鼻通气不畅现象在术后2周内缓解，切口均甲级愈合，无一例发生其他并发症。术后随访0.5～4年，17例发音基本正常，占47.2%；16例发音明显改善，占44.4%；3例发音改善不明显，占8.4%[1]。

3 讨 论

腭裂的手术目的是修复腭部的解剖形态，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽闭合，为正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能创造条件。其修复的基本原则是封闭裂隙，延伸软腭长度，尽可能将移位的组织结构复位，减少手术创伤，保留与腭部的营养和运动有关的血管、神经和肌肉的附着点，以改善软腭的生理功能，达到重建良好的腭咽功能[2]。长期以来国内外学者根据临床实践提出了众多的术式，并不断完善，使腭裂的治疗效果不断提高，反双向Z成形术是其中疗效理想的功能性修复方法之一。

反双向Z成形术由Furlow于1986年提出，设计原理是在腭侧和鼻腔侧各形成一蒂在后方的黏膜肌肉瓣和蒂在前的黏膜瓣，形成二个方向相反层次不同的Z形瓣，二瓣交叉换位缝合后达到修复腭部裂隙的目的。反双向Z成形术可使异常走行的两侧腭返提肌的肌束充分复位并重建肌袢，有效恢复重建腭部的解剖结构和生理功能，Z字形缝合可避免直线瘢痕的形成和挛缩，充分延长后退软腭达到完全或基本完全的腭咽闭合功能。尽管反双向Z成形术有着良好的治疗效果，但由于其手术切口的设计特点，在其应用于裂隙宽大者时易出现创面缝合张力大，软组织创面广，术后易出血、复裂和穿孔等并发症[3-5]，因此宽大腭裂被视为该术式的禁忌证。

在临床的实践中笔者发现，反双向Z成形术术后并发症的主要原因在于宽大的裂隙使Ⅲ瓣与对侧硬腭后缘的创缘出现裂隙，加之鼻腔侧黏膜瓣延展性较差，也无法行鼻腔侧松弛切口，造成局部组织量不足，无法拉拢缝合关闭此间隙。笔者通过术中形成一裂隙附近的骨膜肌肉瓣弥补局部软组织量的不足，由于其属于随意瓣，组织量充足，只要保持好与硬腭后缘组织的连续，血运不受影响，能有效的关闭Ⅲ瓣与对侧硬腭后缘的创缘之间的裂隙，保证了鼻腔侧裂口的严密关闭。该组织瓣弥补了反双向Z成形术在宽大腭裂应用中鼻腔侧的组织量不足，修复了腭组织后推时遗留的创面，术后创面张力降低，创缘不会撕裂，创面不易感染，同时由于增加了组织量使软腭松弛延长加强，腭咽闭合功能更好。术中需强调保持骨膜肌肉瓣与硬腭后缘的连续性，只有良好的连续性才能保证组织瓣的血运良好，同时要注意组织瓣的大小要略大于裂隙。当然对于腭部裂隙特别宽大，剩余腭部软组织明显不足时要考虑其他方法修复。笔者认为该方法操作简便易于掌握，增强了反双向Z成形术的手术效果，拓宽了反双向Z成形术的手术适应证，有临床应用价值。

[1]马 莲，王光和，任延方.腭裂术后语音效果主观评价-腭裂字母表的建立与应用[J]. 现代口腔医学杂志，1988，3（3）：148.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科[M].北京：人民卫生出版社，2006.395-396.

[3]郑 谦，石 冰.腭裂的功能性整复-腭返提肌重建术[J].实用医院临床杂志，2007，3（4）：30-32.

[4]程宁新，宋儒耀，戚可铭.Furlow氏腭裂整复术的临床经验及疗效观察[J]. 中华烧伤整形外科杂志，1992，8（1）：41-43.

[5]程宁新，赵 敏，戚可铭.重建腭咽部肌肉对腭裂修复术后腭咽闭合状况的影响[J]. 中华整形外科杂志，2005，3（2）：119-123.