唇裂硬腭一期修复对完全性腭裂手术及牙弓发育的影响

熊清华 刘诚

[摘要]目的：观察单侧完全性唇腭裂患儿唇裂硬腭一期修复对腭裂修复手术及患儿牙弓发育的影响。方法：40例年龄为3～6月龄的单侧完全性唇腭裂患儿，随机分为两组。观察组：行唇裂及硬腭一期修复;对照组：仅行唇裂修复。然后两组患儿均在1岁半时行腭裂修复。两次手术时分别取两组患儿上牙颌模型，测量上腭裂隙的宽度变化并进行比较;腭裂修复术时，对比两组患儿出血量的多少以及所作松弛切口的差异性，对两组牙颌模型进行牙弓的长、宽测量并做比较。结果：通过对牙颌模型的测量，发现在腭裂手术时观察组腭裂隙缩窄更明显，较对照组有显著性差异，具有统计学意义（P<0.05）;腭裂手术时，观察组较对照组所作松弛切口更少，平均出血量也更少，均有显著性差异（P<0.05）;1岁半时，两组患儿牙弓发育无明显差异（P>0.05）。结论：单侧完全性唇腭裂患儿唇裂及硬腭一期修复可使上腭裂隙缩窄更明显，腭裂修复时所作松弛切口更少，减少了术后上腭骨面裸露面积，减轻了对患儿上颌骨生长的抑制作用，有利于患儿恢复;早期犁骨瓣关闭硬腭短期内对牙弓发育无明显影响。

[关键词]单侧完全性唇腭裂;硬腭;松弛切口;牙颌模型;牙弓发育

[中图分类号]R782.2+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）08-0094-04

对于单侧完全性唇腭裂患儿，传统的手术治疗是在3～6月龄时行单纯唇裂修复术，1.5岁左右行腭裂修复术。但随着患儿的发育，术后均会出现上颌骨的发育畸形，主要表现为上颌骨长宽高发育受限，牙齿内倾，反牙合明显。大量研究已經表明，这种畸形的出现，与腭裂修复时为关闭裂隙而行松弛切口，将腭黏骨膜瓣向中间推移，导致上颌骨面的裸露直接相关，且畸形程度与骨面裸露的大小及位置有密切关联[1-4]。鉴于此，为了尽量减少腭裂手术时松弛切口对上颌骨发育的影响，2016年1月-2018年6月，笔者科室在对单侧完全性唇腭裂患儿进行修复时，分别采取唇裂硬腭一期修复与传统手术方法，然后对比两组患儿在1.5岁行腭裂手术时上腭裂隙的变化情况，同时对腭裂手术时两组患者的出血量及所作松弛切口的差异性进行对比，测量两组患儿1.5岁时牙颌模型中牙弓的长和宽作比较，观察早期犁骨瓣的使用对牙弓发育的影响。现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2018年6月在笔者医院就诊的40例单侧完全性唇腭裂患儿为研究对象，其中男25例，女15例， 左侧裂24例，右侧裂16例;年龄3～6个月，平均（4.50±0.89）个月，患儿体重6～7.5kg，平均（6.5±0.51）kg。手术前相关检查均无手术禁忌。将40例患儿随机分为两组。观察组：20例，实施唇裂及硬腭一期修复手术;对照组：20例，实施传统的单纯唇裂修复手术。所有手术均由同一位临床医师完成。术前与每位患儿家属进行沟通，告知其手术方式、手术风险和并发症，患儿家属知情同意并签字。

1.2 方法：两组患儿在全麻后实施唇裂手术前均取上牙颌模型（见图1），手术完成后，所有患儿伤口均恢复顺利，唇部拆线出院，于1.5岁返院行腭裂手术，观察组患儿硬腭术区均愈合良好，未出现伤口裂开情况[5]。腭裂手术前，再取两组患儿的上牙颌模型（见图2）。两组患儿在腭裂手术时均常规行Sommerlad腭帆提肌重建术[6]（见图3），观察组患儿大部分采用单侧松弛切口就可将裂隙关闭（见图4），切口长度范围为1.0～2.0cm，对照组患儿大部分仍需采用双侧松弛切口才可将裂隙关闭（见图5），切口长度范围为2.5～3.5cm，部分患儿需行黏骨膜瓣前端断蒂。

1.3 测量指标：①唇裂、腭裂术前的腭裂隙宽度：利用圆规及直尺测量每个患儿牙颌模型中软硬腭交界区软腭侧裂隙的宽度，均由第一作者连续测量3次，取其平均值。图1示观察组唇裂术前腭裂隙宽度为a1，对照组为b1，图2示观察组腭裂术前裂隙宽度为a2，对照组为b2，计算各组裂隙的缩窄程度，即观察组为（a1-a2）/a1，对照组为（b1-b2）/b1;②患儿术中出血量：腭裂修复术时，计算每名患儿术中出血量。计算方法为：术中总出血量=患儿血容量×（HCT前-HCT后）/HCT前，患儿均大于1岁，血容量以70ml/kg计算，HCT前为术前检查时测定的患儿红细胞比容值，HCT后为术毕时抽患儿血样测定的红细胞比容值;③统计每组患儿采用单侧松弛切口和双侧松弛切口的例数;对两组数据进行χ2检验。④对1.5岁时两组牙颌模型进行牙弓的长（I-Ⅳ）及宽（Ⅳ-Ⅳ）测量（见图2）。

1.4 统计学分析：用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组数据经计算后得出均数±标准差，行方差齐性检验，方差分析有意义者再对两组均数进行t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组腭裂隙缩窄程度及腭裂术中出血量比较：两组患儿腭裂隙缩窄程度及腭裂术中出血量比较均差异明显，有统计学意义（P<0.05），腭裂术前观察组患儿上腭裂隙缩窄更多，手术时出血量更少，见表1。

2.2 两组患儿腭裂手术时所作松弛切口统计：观察组行单侧松弛切口16例，双侧松弛切口4例，对照组行单侧松弛切口6例，双侧松弛切口14例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组患儿行腭裂修复术时所作松弛切口更少，同时观察组松弛切口长度均短于对照组，故观察组患儿上腭手术剥离范围更小，暴露骨面更少，术后半年随访患者，见上腭切口均愈合良好（见图6）。

2.3 两组患儿的牙弓发育情况：1.5岁时，两组患儿的牙弓发育无明显差异（P>0.05），观察组患儿早期运用犁骨瓣修复硬腭对患儿的牙弓发育无明显影响，见表2。

3  讨论

腭裂手术的目的在于关闭上腭裂隙，传统的腭裂修复术有多种，包括Von Langenbec法、V-Y后推法、双瓣法等，这些方法都需要在硬腭的两侧牙龈边缘行松弛切口，剥离上腭的黏骨膜瓣，向中间推移来关闭裂隙，这样势必导致上腭两侧牙龈缘的骨面暴露，暴露的骨面常规是不做处理的，由其瘢痕化修复，而大量的临床与动物实验均表明这种骨面的暴露以及瘢痕化是导致唇腭裂小孩上颌骨发育畸形的主要原因[7-11]。其原理主要是由于骨面伤口瘢痕化后收缩，瘢痕组织牢固地附着于骨面上，由于瘢痕组织中缺乏弹力纤维从而使上颌骨在各个方向上的生长均受到牵拉，产生畸形。外观上主要表现为一个面中部的凹陷，反牙合明显，呈凹形脸，外貌上的缺陷在患儿进入社会时对其身心发育会产生极大负面影响。鉴于此，很多临床医师在修复腭裂的同时，都在想办法尽量减少作松弛切口，使上颌骨面裸露面积更少。其中有医师提出，当腭裂裂隙宽度小于一定值时，腭裂修复可以不做松弛切口[12]，但当面对宽大的裂隙时松弛切口仍是必需的[13]。在松弛切口必须要做的情况下，也有不少研究发现硬腭裸露骨面的面积大小与颌骨及牙弓的发育密切相关，裸露骨面的面积越大，发育受限越严重[14-16]。由此可见，腭裂手术在保证裂隙术区能够顺利愈合的前提下，不做松弛切口，对颌骨发育影响是最小的。若必须行松弛切口，也应尽量减少切口数量，尽可能少的裸露骨面。

在腭裂手术中原覆盖裸露骨面的腭黏膜瓣被用来转移覆盖腭裂隙，裸露骨面的多少，就取决于所需要覆盖裂隙的大小。本研究中观察组患儿在唇裂手术时同期行犁骨瓣硬腭修复，待后期行腭裂修复时，硬腭处的创面均能顺利恢复，硬腭部的裂隙已被封闭，同时软腭处裂隙也明显缩窄，与对照组相比所需关闭的裂隙大大减小，故观察组患儿行腭裂修复时行松弛切口更少，这样剥离的硬腭黏骨膜瓣面积及暴露的上颌骨面也更少，对患儿上颌骨发育的影响更小。究其原理，笔者认为由于犁骨瓣将硬腭裂隙的两端连接，对裂隙起到一个牵拉的作用，同时使向上倾斜的硬腭水平板渐渐向下翻转变水平，在水平方向上减小裂隙宽度。另外犁骨瓣将硬腭封闭，使完全性腭裂变为不完全性腭裂，增加了黏骨膜的面积，减小了裂隙面积，这样非常便于二期手术完全关闭裂隙，缩短手术时间，减少术中出血及手术创伤。有研究表明，唇腭裂患儿在手术修复缺陷之前，其身体素质（包括体重、血红蛋白含量和红细胞数量等）均较正常儿童差[17-18]，而本研究中，观察组患儿腭裂手术时出血量较对照组明显减少，可以使患儿腭裂术后血红蛋白及红细胞数下降更少，减小了手术对患儿身体的打击，更利于患儿恢复。当然，观察组患儿在前期唇裂手术时较对照组多实施了犁骨瓣硬腭修复术，术中出血量会有所增加，但根据我们的临床经验，增加的出血量很少，没有明显差异。另两组患儿在行腭裂手术时，均常规做了Sommerlad腭帆提肌重建，鲁勇等[12]研究认为，不完全性腭裂患儿行腭帆提肌重建后，部分可直接关闭裂隙，无需行松弛切口。本研究中观察组在行腭裂手术前已转变为不完全性腭裂，但其硬腭中间区域的骨黏膜瓣下为质硬的瘢痕组织，弹性差，如直接行无松弛切口的软腭裂隙关闭，术后极易在软硬腭交接区出现腭瘘，为安全起见，本研究中观察组患儿均做了相应的松弛切口以关闭裂隙。

完全性腭裂修复时均有犁骨黏膜瓣的使用，犁骨黏膜瓣被翻转覆盖裂隙后，犁骨将被暴露，其最后也是通过纤维组织瘢痕化予以修复。本研究中，观察组较对照组要更早使用犁骨黏膜瓣，这样犁骨暴露时间更早、更长，而犁骨瓣的使用对患儿上颌骨发育的影响仍在研究中，现有的研究更多显示犁骨瓣手术并不会对患儿上颌骨、上牙弓发育产生不利影响[19-22]，本研究中两组患儿在1.5岁行腭裂修复时，对他们的牙弓进行了长和宽的测量对比，显示观察组犁骨瓣的早期使用，在术后1年多的时间内对患儿牙弓发育无明显影响，后期有待进一步研究观察。

本研究结果显示，单侧完全性唇腭裂患儿行唇裂及硬腭犁骨瓣的一期修复，较传统方法确实可使患儿腭裂隙明显缩窄，腭裂手术时更少使用松弛切口，上腭黏骨膜瓣剥离范围更小，上腭裸露的骨面更少，这些发现再结合既往大量临床及实验研究，进一步得出这种手术方式对上颌骨发育影响更小。当然，这不是一个最直观的结论，它是建立在既往大量研究结果的基础上作出的推论，后续研究拟在两组患儿长大至学龄期后，分别取其头颅侧位片及上牙颌模型，进行測量比较，得出上颌骨发育差异性的最直观结果，这也是我们今后研究的方向。

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[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：熊清华，刘诚.唇裂硬腭一期修复对完全性腭裂手术及牙弓发育的影响[J].中国美容医学，2019，28（8）：94-96，150.