2微米激光前列腺切除拔管后排尿困难原因分析

施国君，于海易，郭旭光，韩家盛，王希友，李伟盛，孙 波，赵家敏

2微米激光系统是目前最新一代激光系统，具有汽化兼切割、组织损伤小、出血少、恢复快的优点，已应用于前列腺切除术。笔者于2008-02开始采用此激光治疗前列腺增生患者290例，绝大部分效果理想，但有10例患者在拔除尿管后即出现排尿困难，现报告如下并对原因进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2微米激光前列腺切除290例，年龄55～90岁，平均71.3岁。均为有症状的前列腺增生患者，术前行直肠指检、国际前列腺症状评分、生活质量评分、尿流率检查、彩色超声检查和前列腺特异抗原等明确诊断。其中合并高血压170例，冠心病70例，糖尿病38例，平时控制比较理想者9例，伴肺部疾病49例。术前均进行专科会诊和检查，待病情稳定后接受手术。

1.2 设备 德国LISA Laser Products OHG公司制造的RevoLix 2微米激光手术治疗系统，最大功率 70 W，波长 2 013 nm，通过550 μm直射光纤传输能量，配套使用26F回流式激光手柄，冲洗液为生理盐水。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位。冲洗液为生理盐水，冲洗压力为50～80 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。 连接好镜体和光源，设定激光为连续波，功率70 W。直视下将激光切除镜置入膀胱，了解尿道及精阜、前列腺增生、膀胱颈部及输尿管口情况。一般在3、6、9点位置作标记，从6点处及两侧开始汽化切除前列腺中叶，然后切除左右叶，最后将前列腺尖部组织切除，深度尽量达到包膜。处理前列腺尖部时注意不要损伤括约肌，大部切除后如有残留组织，可直接汽化切除。切除手法不同于电切术，一般有摇摆式和旋转式动作，根据具体情况结合使用。手术结束后用冲洗器冲出前列腺组织，留置F18～22三腔气囊尿管，一般冲洗1～2 d。

术后1、2个月电话随访，主要了解国际前列腺症状评分、生活质量、尿失禁、勃起功能障碍、逆行射精等情况，尽量说服患者行尿流率和超声检查。

2 结 果

290例患者手术均顺利，绝大部分拔除尿管后排尿通畅出院，但有10例患者在拔出尿管后出现排尿困难。第2天均在腰麻下接受膀胱尿道镜检查。结果发现残余腺体2例、残留切下的组织堵塞3例、组织炎症水肿梗阻3例、不明原因2例。对于2例残留腺体者再次行切除术，余8例继续留置尿管3～30 d。再次拔除尿管后均排尿通畅。术后随访3～12个月，无严重并发症。

3 讨 论

TURP一直被认为是外科治疗症状性前列腺增生症的“金标准”，但仍然有较高的手术并发症[1]。随着技术的发展，以后出现了钇铝石榴石激光[2]和绿激光[3]治疗前列腺增生，但由于种种原因，并没有得到普及。RevoLix 2微米激光为最新一代的激光手术系统，于2007年首先应用于临床[4]。有脉冲和连续工作模式，最高功率为70 W，可以高效精确地切割组织并有显著的凝固止血作用，应用于输尿管、尿道狭窄以及前列腺切除和膀胱肿瘤切除，具有同时汽化和切割组织、术中出血少、术后留置尿管时间短等优点，国内外已有多家医院报道，取得了良好的临床效果[5，6]。

然而，任何治疗方法都非十全十美，在某种程度上都可能存在一定的并发症。排尿困难乃是前列腺切除术后最常见的并发症之一，发生率为8%～13%，原因有膀胱收缩功能不全、腺体残留、膀胱颈部水肿、血块和碎片等堵塞尿道，多为术前术后处理和手术操作不当有关[7]，因此，必须加以重视。笔者2008-02始采用2微米激光治疗前列腺增生患者290例，绝大部分临床效果都很理想，但仍有10例患者在拔除尿管后即出现排尿困难。通过膀胱尿道镜检查，也发现排尿困难多为上述几种原因。

3.1 膀胱收缩功能损害 有学者认为，导致TURP术后排尿困难的主要原因是膀胱的收缩功能不全而不是切除腺体不够。在临床工作中，常见的引起膀胱逼尿肌收缩功能损害的原因有脊髓损伤、神经源性膀胱、糖尿病等，另外前列腺增生可以造成膀胱出口梗阻，至中后期可以引起继发性逼尿肌收缩力下降或逼尿肌与括约肌协同失调，尤其是多次出现尿潴留的情况。所以在手术前要详细询问病史，尽量进行压力-流率等检查，避免不必要的手术。本文2例不明原因的排尿困难，尚不能完美地解释。1例可能与术中操作时膀胱压力过高导致暂时性膀胱收缩功能下降有关；另1例考虑术后排尿时疼痛、反射性引起尿道括约肌痉挛有一定关系。

3.2 前列腺组织残留过多 国内外学者普遍认为腺体残留过多是TURP术后发生排尿困难的另一原因。大多数术者更多地是关注避免损伤括约肌、导致尿失禁的发生，所以术中不愿彻底切除腺体，尤其是前列腺尖部组织，甚至留有活瓣样组织。因此，应该努力提高手术操作的熟练程度，切除尖部组织时要密切注意，结束前应仔细检查。本文2例患者均为开展手术早期技术不熟练时出现的，随着技术的成熟，现已基本杜绝这种情况发生。

3.3 膀胱颈和尿道组织充血水肿 围手术期的膀胱尿道感染，切除镜鞘太粗，操作时间长，尿管留置不当等原因，都可以引起膀胱颈部和尿道严重水肿，在拔除尿管后出现排尿困难。所以术中置入操作镜时动作应轻柔，尽量减少镜鞘的纵向和旋转运动，努力提高手术操作的熟练程度；选择粗细合适的尿管，留置时间不宜过久。笔者一般留置尿管3～4 d，对于个别充血水肿明显的患者可能在拔除尿管后出现无法排尿，此时应多留置几天；另外，术前术后应加强抗感染治疗。

3.4 前列腺组织碎片等堵塞尿道 TURP术后的凝血块或残存在膀胱中的组织碎片和结石 （并发膀胱憩室者多易发生）偶尔会在患者排尿时阻塞尿道[7]，导致患者排尿中断、排尿困难，甚至尿潴留。随着排尿次数增多，组织碎片、血块等多能排除体外，必要时应行膀胱镜检查取出。因此，在手术结束时仔细冲洗，不可草草收工，最后在拔出镜体时再次检查，防止遗留组织，有些过大的组织块用冲洗器难以抽吸出，往往需用电切圈或异物钳夹取出。

[1]Rassweiler J，Teber D，Kuntz R，et al.Complication of transurethral resection of the prostate（TURP）-incidence，management and prevention[J].Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

[2]Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hyperplasia[J].Br J Urol，1992，69(7)：603-608.

[3]Wilson LC，Gilling PJ.From coagulation to enucleation:the use of lasers in surgery for benign prostatic hyperplasia[J].Nat Clin Pract Urol，2005，2(4)：443-448.

[4]Bach T，Hermann TR，Ganzer R，et al.Levolix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year followup[J].World J Urol，2007，25（3）：257-262.

[5]Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous-wave laser:prospective trial with 1-year follow-up[J].BJU Int，2009，103（3）：352-356.

[6]杨秀书，孙兆林，刘 军，等.2μm激光前列腺切除术治疗大体积前列腺增生的临床观察[J]. 中国内镜杂志，2010，16（5）：505－507.

[7]庞自力.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（6）：401－404.