经尿道等离子双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症

苟举民，伯晓宁，黄明亮，刘家辉

笔者所在医院2006-12～2009-12采用经尿道前列腺等离子双极汽化电切术（TUPKVP）治疗高危前列腺增生症（BPH）患者98例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例，年龄71～94岁，平均83.2岁；均有不同程度的排尿困难等下尿路梗阻症状，病程5～30年。除高龄因素外，合并有1种或多种较为严重的伴随疾病。其中，伴发原发性高血压者18例；冠心病者12例；冠心病并陈旧性心肌梗塞者9例；心律失常者12例；脑卒中后遗症者10例；慢性阻塞性肺病12例；糖尿病者9例；泌尿系感染、膀胱结石者12例；肾功能不全者10例。本组98例术前均予以充分检查，明确诊断，经直肠指检及彩超检查提示前列腺增大，其体积约45～152 ml。并具备以下条件：国际前列腺症状评分 （IPSS）为（28.6±6.4）分，生活质量评分（QOL）为（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）为（7.5±3.4） ml/s，残余尿（RUV）量（201±38） ml；并排除神经源性膀胱、膀胱颈硬化症、尿道狭窄、前列腺癌和膀胱憩室等疾病。

1.2 治疗方法 入院后先请内科相关科室会诊，进行非手术治疗，改善心、肺、肝、肾功能及全身营养状况，待伴随疾病病情稳定后方可手术。手术采用Olympus双极等离子汽化切割系统，电切功率140～160 W，电凝功率60～80 W。冲洗液为生理盐水，低压灌注，压力为5.89 kPa（60 cmH2O）。连续硬膜外阻滞麻醉后，经尿道置入切割镜，依序了解膀胱壁黏膜、双侧输尿管开口位置、膀胱颈、尿道、精阜、前列腺各叶增生情况及膀胱颈至精阜的距离。先于5～7点自膀胱颈至精阜切出流出道深至包膜，然后依序分别切除左右侧叶；若中叶增生明显，则先将中叶切除后再分别切除两侧叶，最后切割前列腺尖部及修整切割创面。术中严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项生命指标，常规对手术超过1 h且血压稳定者，静脉注射速尿20 mg。手术结束前对所有切割区域严格止血，以冲洗液变清淡为止。术毕进行排尿通畅试验。留置F22三腔气囊尿管。术后生理盐水持续冲洗12～36 h，3～5 d拔除导尿管。部分患者术中进行血气分析，据情控制患者的液体入量。全部患者术后静脉应用抗生素，并使用镇痛泵，同时对伴发的疾病作进一步内科治疗。

1.3 统计学方法 采用t检验。

2 结果

全部患者均安全完成手术。手术时间36～120 min，平均（76±20.6） min。 切除前列腺组织 18～76 g，平均（38.65±20.4） g；术中失血 40～180 ml，平均（145+26.5）ml。术中、术后均无低钠血症，无电切综合征（TURS）发生。全部98例随访6～19个月，除6例3个月后出现尿流变细，经数次尿道扩张后渐缓解，余均排尿通畅。 IPSS 降到（6.83±3.6）分，QOL降至（1.0±0.5）分，Qmax 升至（18.6±2.8） ml/s，RUV降至（48.6±22.3）ml。 与术前相比，上述指标均有显著改善（P<0.05）。

3 讨论

BPH患者年龄超过80岁或合并一种以上重要器官、系统严重病变及损害者，可属高危BPH范畴[1]。由于高危BPH患者特殊的全身和局部生理、病理改变增加了治疗的危险性，如何进行治疗已成为临床工作的一个难题。对于这类患者，既往多采用非手术治疗或采用耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗,前者起效慢，后者易并发尿路感染、出血、膀胱结石等并发症，影响生存质量。自20世纪80年代初以来，TURP一直被欧美认为是治疗BPH的金标准，但其并发症亦随着年龄的升高而增加，在70岁以上伴有心肺脑等疾病的高危BPH患者尤高。1994年单极汽化（TUVP）问世，部分弥补了TURP止血效果差和不能边切边凝的不足，拓宽了BPH电切适应证[2]。但TUVP与TURP电切原理一样，仅仅是由环状电极改为铲状电极，同样存在易切穿包膜和发生TURP综合征的危险，限制了其在治疗高危BPH方面的应用。

1998年英国Gyrus公司研制出等离子双极汽化切割系统，其电切环同时具有工作电极和回路电极，其工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚焦等离子区，此等离子区是由高电离颗粒构成，这些高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机组织分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎[3]。此项技术应用于临床治疗BPH与TURP、TUVP相比具有独特的优点[4]：①低温切割：切割时表面温度40～70℃；②可穿透较浅的组织：使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，大大地减少损伤前列腺包膜外的勃起神经，减少术后勃起功能障碍的发生；③用生理盐水冲洗，可防止前列腺电切综合征的发生；④不需使用负极板，提高了安全性。本组高危BPH患者施行 TUPKVP，术后 IPSS、QOL、Qmax、RUV 等指标与术前相比均有显著改善,除6例3个月后出现尿流变细外，余无其它严重并发症发生。

通过本组98例笔者体会：①对于高危BPH患者必须高度重视围手术期治疗：术前应完善各项相关检查，了解患者心、肺、脑、肾等重要器官的功能状态，与内科、麻醉科医师密切配合，根据病情制定个体化治疗方案；②术中严密监测各项生命指征、血氧饱和度、心电图等，危重症患者可行中心静脉压监测，随时进行血气分析，根据检测结果，予以相应的处置；③熟练的手术技巧，有序快速的有效切割是手术成功的关键：术中首先要切除膀胱颈5～7点至精阜前列腺组织，尤其前列腺尖部组织要切除干净，凸入膀胱内的前列腺组织必须彻底切除，形成宽敞的流出道，方能有效的解除膀胱颈出口梗阻；如果术中病情稳定可尽量切除更多的前列腺组织，以保证有效的手术效果；④术中要选择等温冲洗液（35～37℃），否则随手术时间的延长，将导致中心体温降低，组织耗氧量增加和相应的血液动力学变化，造成心脏应激而加重其负担影响手术甚至预后[5]；⑤TUPKVP所谓的的“包膜识别”功能使切割环在包膜、少量脱水组织表面切割时无等离子输出，仅有电凝输出，出现切割“打滑”现象，故临近包膜时稍加用力即有切穿包膜的危险，损伤周围重要结构。

虽然TUPKVP发生TURS的概率较少，但随着手术时间的延长，部分液体仍可通过手术创面进入体内，增加患者心血管负荷，引起一系列病理生理变化，增加手术的风险。因此手术时间应尽量控制在60 min之内，对于前列腺巨大者不必强求彻底、完美地切除全部增生组织，仅形成宽敞通道即可。术后给予硬脊膜外腔持续镇痛，可减少膀胱挛缩；保持大便通畅，加强抗感染治疗，适当应用止血药物，可有效的预防术后继发性出血。同时要加强护理，尤其要注意循环、呼吸系统方面出现的异常变化，使患者安全度过围手术期。总之，TUPKVP治疗高危BPH与其它治疗方法相比，具有安全性高，损伤小，疗效确切，是较为理想的手术方式。

[1]程晓东，丛 军，施卫国，等.高危前列腺增生症经尿道隧道法电切的可能性[J].现代泌尿外科杂志，2005，10(2)：102-103.

[2]周 兴，刘春晓，郑少波.经尿道前列腺汽化切割治疗前列腺增生症(附 560例报告)[J].中国内窥镜杂志，2000，6(1)：11.

[3]Botto H，Ledbret Barre P.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2001，15(3)：313-316.

[4]杨 波，姜 心，周东言，等.经尿道等离子体前列腺切割术治疗前列腺增生150例报告[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（7）：422-423.

[5]Pit MJ，Tegelaar RJ，Venema PL.Isonthemic irrigation during transurethral resection of the prostate：effect on peri-operative hypothermia， blood loss，resection time and patient satisfaction[J].Br J Urol，1996，78(1)：99-103.