AF椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的疗效观察

邹守平,黄强,谭小云,胡维帆,赵强,叶力

(浙江省舟山市解放军第413医院骨科,浙江舟山 316000)

经后路 AF椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折具有复位固定可靠,且手术操作简便等优点,可重建椎体高度和生理曲度,预防后凸畸形及继发神经损伤等。目前在国内外已广泛开展,本文通过对我院2005年5月至2008年5月收治资料详尽的 48例胸腰椎单节段骨折患者经后路切开复位 AF系统椎弓根内固定治疗效果进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例,男性40例,女性8例;年龄20～55岁,平均36.5岁。骨折节段：T113例,T129例,L123例 ,L2 11例,L32例。骨折按Denis分型,爆裂型11例,压缩型37例。术前有不完全性神经损伤者 27例,完全性神经损伤者 1例,按 Frankel分级,A级1例,B级3例,C级9例,D级15例。

1.2 手术方法 所有病例均于伤后 1周内在全麻下进行手术。患者俯卧位,腹部悬空,以伤椎棘突为中心取后正中切口,从两侧分离竖脊肌至椎板,暴露伤椎及伤椎上下椎至小关节突及横突。椎弓根钉入钉点遵照Weinstein的解剖定位法,即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点,紧靠骨嵴的外上方,稍咬平该骨嵴后,用探针凭手感稍作旋转缓慢顺椎弓根管道进入椎体,用 C型臂X线机透视证实无误后,用攻丝器攻丝后依次拧入 4枚螺钉至 3/4深度。再次用C型臂X线机透视证实无误后,安放左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开(若Chance骨折则相反操作,压缩后柱)。调整完毕,在每个自锁螺帽上方拧紧保险螺帽,安装横连杆。再次用C型臂线光机透视检查复位固定情况。其中28例有神经损伤患者行椎板减压,并将咬除的骨质植于横突间,本组均未取髂骨植骨。

1.3 随访结果 随访时间2～5年,平均3.6年。48例均于术前、术后、内固定取出前及末次随访时拍摄胸腰椎正侧位X线片,其中10例于末次随访时行 CT检查。

2 结 果

术前有不完全性神经损伤者(27例)均恢复 Frankel分级Ⅰ级或以上,完全性神经损伤者(1例)无明显恢复,术后Frankel分级 A级1例,B级0例,C级1例,D级4例,E级22例。以伤椎上下椎高度平均值作为伤椎正常平均值,本组伤椎前后缘高度由术前 38%(20%～55%)和 65%(30%～80%)恢复到术后的 94%(90%～ 100%)与 98%(92%～100%),术后随访2～5年,椎体前后缘高度丢失 10%与9%。CT示 90%(9/10)的患者伤椎椎体内存在空隙,且与上方椎间隙延续。伤椎固定节段上下椎间隙部分变窄,上间隙较重。28例行横突间植骨,仅2例融合,其余融合质量较差。内固定螺钉断裂 1例。

3 讨 论

各种经椎弓根短节段复位固定系统都能在不同程度达到三维复位固定,力学上比长节段的单纯后柱固定合理,避免了医源性后凸,使胸腰椎脊柱骨折的疗效大为提高。但RF以前的种种装置的复位原理是先恢复椎体后部(中柱)高度,再凭借手工靠拢螺钉尾部产生生理前凸,精确度与力量均欠缺,最后再提供轴向撑开力[1]。其螺钉直径小、关节多,术后在反复的生理负载中易致关节松动。AF内固定系统凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角(有 6°和12°两种)和半球形面的自锁螺帽,当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开至3°或6°,从而带动固定节段的脊柱精确地恢复,并固定在6°或12°的生理前凸。最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓,提供均匀的沿生理前凸轴向的撑开力(对 Chance骨折则为加压力),达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复,矫正后凸畸形。并可通过伸展前后纵韧带和纤维环的牵张作用使椎管内和椎体前缘的骨折块及突出的椎间盘不同程度复位[2],椎管获得有效减压,为脊髓损伤的恢复创造有利的环境[3,4],且整套内固定系统植入及骨折复位过程简化[5]。

胸腰椎爆裂型骨折时,椎间盘刚度增大导致终板骨折,髓核挤入椎体内,椎体内骨小梁结构被破坏,体位复位、椎弓根内固定撑开复位时先充分撑开松弛的椎间盘,再通过附着于伤椎周缘的纤维环使伤椎高度恢复,并矫正后凸畸形。但挤入椎体中部的髓核、破碎的终板和骨小梁因无纤维环附着不能同时复位,椎体内空隙不会发生骨愈合,而由纤维性组织充填[3,4]。松弛的椎间盘在内固定取出前即变窄,取出后进一步退变,因骨折时伤椎上方椎间盘的损伤较重,故退变以伤椎上方椎间隙为主,其次是下方椎间隙。

AF内固定系统能使塌陷的椎体充分撑开,造成 X线复位良好影像,其实并未完全恢复结构上的完整性,也不具备负重功能,载荷主要通过后路内固定传导,这时坚强的内固定也可能发生变形甚至断裂。Mermelstein等[6]通过生物力学表明,后路 AF内固定后经椎弓根向伤椎内注入凝固性羟基磷灰石骨水泥,可增加骨折稳定性,并减少椎弓根螺钉的应力。

本组 20例未做植骨,28例仅将椎板减压咬除的骨质植于横突间,均未取髂骨植骨。由于横突周围附着的肌肉、韧带较多,植骨床常处理得不够理想,加上植骨量不足,融合质量常较差,从而使内固定持续负载,所以在骨折愈合前避免过早负重活动是防止断钉和松动的重要步骤[7],本组1例断钉患者有过早负重活动史。

经后路 AF系统椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折虽存在术后矫正度丢失,但因其结构简单、力学合理、复位固定可靠且手术操作简便,临床疗效较满意,仍是一种治疗胸腰椎骨折的有效方法。

[1] 邹德威.胸腰椎脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨[J].中华外科杂志,1991(29)：479.

[2] 严小虎,常山,刘站立.胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择[J].实用骨科杂志,2008,14(11)：673-674.

[3] 唐天驷,徐宝山.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平[J].中华创伤杂志,2000,16(8)：457-459.

[4] Weidenbaux M,Farcy JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures[M]∥ Bridwell KH,Dewald RL.The text book of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia(NY)： Lippincott-Raven Publishers,1997：1839-1880.

[5] 马象武,张永青.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折 60例体会 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(18)：1428-1429.

[6] Mermelstein LE, McLain RF, Yerby SA. Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphatecement：A biomechanical study [J].Spine,1998,23(67)：664-670.

[7] 张贵林,荣国威,丁古元,等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析 [J].中华骨科杂志,2000,20(8)：470-472.