有限内固定结合外固定架治疗合并感染股骨骨折

匡光志,吴焯鹏,冯华杰

(广东省开平市中心医院外二科,广东开平 529300)

感染性骨折是骨科治疗的一个难题。既要考虑控制感染创面愈合又要考虑稳定骨折,即要考虑生物学和力学两个问题。植入坚强的内固定虽然可以使骨折力学非常稳定,但因内植物较多增加感染的危险或已感染的骨折难以控制,而单纯使用外固定架对股骨骨折力学稳定性尚显不足。因此,我科从 2006年 8月到2010年 2月采用有限内固定结合外固定架治疗感染性股骨骨折,取得较为满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 8月至 2010年 2月,我科共采用有限内固定结合外固定架治疗感染性股骨骨折25例(有4例为外院转入患者,其余均为曾在我科治疗的病例),男18例,女7例;年龄17～56岁,平均33岁。致伤原因：车祸17例,坠落伤5例,重物砸伤2例,火器伤1例。伤后至就诊时间为8～106 d,平均 27 d。已行骨折内固定术7例。

1.2 治疗方法 彻底清创,将骨折端及关节面复位,部分骨折端或粉碎骨块以有限内固定(如 1～2枚螺钉,克氏针或钢丝)固定。避开感染灶,尽量距骨折端较远处穿外固定螺钉,我们使用单侧多功能外固定架,一期闭合创面。14例创腔持续闭式冲洗[1],冲洗液为庆大霉素溶液或根据药敏试验结果选用,每天约2 000～3 000mL,冲洗约14～21d,引流液细菌培养阴性后拔管;11例放庆大霉素珠链,两周后开始逐个拔除。术后3～ 5d开始关节功能锻炼。常规使用敏感抗生素3～5周。

2 结 果

本组均获随访,随访时间4～42个月,平均18个月。创面完全愈合,患者完全扶着,X线片示骨折有骨生长,感染全部得到控制。20例骨折正常愈合,有 5例出现了骨折不愈合或延迟愈合,待感染控制后,进行植骨而愈合,其中3例除去外支架改为钢板内固定。膝关节屈曲大于110°者10例,90°～110°之间者11例,60°～ 90°之间者4例。

3 讨 论

3.1 感染的原因 25例患者中有10例是因为外伤时软组织损伤较重 GustiloⅢ或Ⅳ型,清创未彻底而造成的感染;7例已做内固定术术后感染(其中1例在外院行钢板内固定术后感染);5例合并有头胸腹等重要脏器损伤。1例为闭合性骨折,4例为开放性骨折,软织损伤并不十分严重。GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型1例,因生命体征不稳定,入院时做简单缝合闭合伤口,术后在 ICU和其他科治疗,术中和术后伤口处理不妥当造成感染;另外 3例为外院转入病例,推测原因也是开放性骨折伤口处理不当而造成的感染。故开放性骨折软组织损伤较重,污染较重或伤口处理不当是股骨骨折感染的第一原因,约占 68%,术后感染也是一个重要的原因,约占 28%。致病菌以表皮葡糖球菌,大肠杆菌及绿脓杆菌为主。正因为致病菌多以条件致病菌低毒感染为主,所以患者症状多为亚急性感染和慢性感染,主要症状为伤口流脓,窦道形成,而急性感染红肿热痛症状比较少见。患者化验检查血沉和C反应蛋白异常,而血象往往正常。

3.2 控制感染 对于有发热,局部红肿明显,血象明显高于正常值的患者,先使用敏感抗生素,脓液较多时仅局部切开排脓,待热退,血象降至正常,脓液减少方可考虑手术,这期间采用胫骨结节牵引临时制动。彻底清创是关键,清创时必须要彻底清除坏死组织和脓液,尽量一期闭合创面,若不能一期闭合的可考虑局部转移皮瓣。对坏死组织和渗液较多的采用创腔持续闭式冲洗,冲洗液为庆大霉素溶液或根据药敏试验结果选用抗生素溶液,每天2 000～3 000 mL,冲洗14～21 d,连续 3 d引流液细菌培养阴性后拔管,先拔去冲冼管,1～2d后拔去引流管。或放庆大霉素珠链,2周后开始逐个拔除。常规静脉使用敏感抗生素3～5周,至创面愈合,无局部症状,血象、血沉及 C反应蛋白等指标完全正常方可停用。

3.3 骨折的固定 股骨骨折因肌肉丰富,在钉入外固定螺钉时有一定因难,特别是感染性骨折外固定螺丝钉尽量远离感染灶,所以入钉点的位置要求较高,通常我们采用C型臂X线机辅助入钉。股骨不稳定性骨折单纯使用外固定架治疗想达到解剖复位比较困难,固定后的稳定性也不够强[2],在彻底清创后,将骨折端复位,部分骨折端或粉碎骨块以有限内固定(如 1～2枚螺钉,克氏针或钢丝)固定,但应尽量减少内植物的使用量,避免内植物过多影响感染的控制。

3.4 骨缺损的处理 股骨感染性骨折常常伴有不同程度骨缺损。如果骨缺损量少的,术前研究X线片估计修整骨折面后股骨缩短不超过2 cm的,一般不植骨。如果骨缺损较多,必须要植骨,一般不一期植骨,而是等到感染控制后,即创面愈合,无局部症状,血象、血沉及 C反应蛋白等指标完全正常后再切一小口,骨折处填入自体松质骨泥,植骨尽量采用自体松质骨。本组病例有5例患者因骨折不愈合或延迟愈合通过植骨而愈合,其中3例患者植骨后改为钢板内固定。

3.5 功能锻炼 本组病例我们都要求麻醉过后开始功能锻炼,主动收缩股四头肌和被动伸屈髋膝关节。结果膝关节屈曲大于110°者10例,90°～110°之间者11例,60°～90°之间者4例。患者负重时间一般在2个月后,伤口已愈合,X线示骨折已有骨痂生长,扶双拐不完全负重。

股骨感染性骨折的治疗应治疗骨折同时兼顾感染的控制、创面的消灭及肢体的均衡等,治疗时间长。内固定可以增加骨折固定的稳定性[3],但内植物有导致感染不能控制甚至扩散的风险,单纯骨牵引加冲冼治疗会使患者卧床时间长关节功能差。有限内固定结合外支架治疗疗效尚满意,切口小,组织损伤小,有利于伤口和骨折愈合。有限内固定使粉碎骨折保持了良好复位,外固定架固定牢固,患者能早期离床活动,缩短住院时间,同时也最大限度的恢复了关节功能。有限内固定加外固定架手术简单,骨折愈合后拆除方便,减轻患者经济负担和痛苦。因此,有限内固定结合外固定架是治疗股骨感染性骨折的一种较好的方法。

[1] 刘国平,杜靖远,陈汝轻,等.外固定架加冲洗疗法治疗伴大面积创面感染的骨折 [J].中华骨科杂志, 1997,17(3)：180-182.

[2] 王延志.有限内固定结合单臂外固定支架治疗股骨不稳定性骨折 [J].泰山医学院学报,2006,26(3)：52-54.

[3] 郭朝阳,黄盛坤,毛荣寿.股骨骨折内固定术后感染的治疗[J].赣南医学院学报,2006,26(6)：952-953.