防旋髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的体会

王全兵,冯宗权,谢祥仁,陈坚锋,罗璇

(1.湖北医药学院附属人民医院骨关节科,湖北十堰 442000;2.佛山中医院骨伤科,广东佛山 528000)

老年转子间不稳定骨折的治疗一直是一个挑战,许多临床研究显示防旋髓内钉(prmoral femoral nail antirotation, PFN A)是目前较理想的内固定方式,我院从 2005年 10月至2008年9月应用AO的PFN A治疗老年转子间不稳定骨折,并对获得随访的155例患者进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例纳入标准：年龄大于 60岁,受伤至手术时间小于 2周的新鲜骨折。排除年龄小于60岁、陈旧性骨折及合并其他部位骨折。自2005年10月至2008年9月共有符合上述标准的155例患者入选。男45例,女110例;平均60～ 90岁 ,平均72.6岁。左侧67例,右侧88例。按 AO分型[1]31-A2型103例,31-A3型52例。致伤原因：在家跌倒124例,交通事故 31例。按美国麻醉学会 (amercican society of anesthesiologists,ASA)手术危险分级法[2]分型,Ⅰ型 50例,Ⅱ型 77例,Ⅲ型23例,Ⅳ型5例。

1.2 复位及手术方法 腰硬联合麻醉或全麻,常规体位。155例患者采用闭合复位内固定,作者总结手法复位三步曲,即外伸牵引(外展纵向牵引纠正内翻短缩),旋转整复(内外旋转纠正前后成角),缩嵌内收(骨折复位基本满意后,放松牵引,使骨折端嵌合紧密,并内收下肢约 15°,利于髓内固定的置入),部分加用陈渭良正骨整骨 14法[3]。大部分病例能得到满意的复位。49例 A2型患者远端后坠及 10例 A3-1型骨折复位困难,改切开复位或采用器械辅助复位。复位成功后置入 PFN A,均不放引流。

1.3 术后处理 所有病例均采用活血化瘀中药预防深静脉血栓,单一抗生素预防感染3～5d。术后第1天患者采用同样的被动康复训练。随后医生根据复位情况,让患者部分和限制负重行走。患者于术后第3、6、12个月分别进行临床和放射学检查。记录内植物的位置改变和骨折愈合情况。

2 结 果

按 AO分型 31-A2型 103例(66.5%),31-A3型 52例(33.5%),A2型骨折平均的手术时间为 49min,A3型为 67 min。照机时间A2是96 s,A3为125 s。平均失血量A2为89 mL,A3为190 mL。15%的患者输血,平均输血量 A2为 100 mL,A3为150mL。术后X线显示82%的骨折接近解剖复位。内植物平均尖顶距[4]20.1 mm(8～36 mm)。本组均获随访,随访时间9～36个月,平均16个月,114位患者(73.5%)完全负重,基本恢复到术前的活动状态,25人(16.1%)扶拐行走, 6人(3.9%)使用轮椅。所有的骨折均愈合。随访中10(6.5%)名患者死于骨折以外的疾病。平均的住院天数是15d。围手术期间,7例患者出现系统的并发症,包括 2例肺炎、4例心肌缺血及 1例泌尿道感染。经内科会诊系统治疗治愈后出院。随访期间,25例髋部疼痛,1例内固定部位骨折,1例螺旋刀片切割,1例螺旋刀片退出股骨头,Sanders髋关节创伤后的功能评分[5],优 31例(20.0%),良97例(62.6%),差25例(16.1%),失败 2例(1.3%),优良率 82.6%。

3 讨 论

近年来,老年不稳定转子间骨折发病呈明显的上升趋势,由于股骨上段解剖复杂,对其生物力学机制未能完全明了,加上老年患者都存在不同程度的骨质疏松,使老年不稳定转子间骨折的治疗一直存在争议。 PFN A是近年来发展起来的一种改良的髓内固定系统,适用于各种转子间骨折,而更多学者推荐其治疗不稳定骨折及高龄骨质疏松患者[6-9],但仍存在股骨头切割、内固定周围骨折及退钉等常见并发症,目前老年不稳定转子间骨折仍是骨科医生面临的挑战。

PFN A对易复位的转子间骨折有手术时间短、出血少、固定牢固可靠及术后恢复快等特点,但如果 A2型出现远端后坠及 A3-3型骨折则可能复位困难,或者因内植物植入困难而导致手术时间明显延长,出血增加,术后下地时间延长。从手术中我们发现：a)A2型骨折,只要出现远端后坠,则术中常常复位困难,勉强复位,植入螺旋刀片时易致骨折再移位。临床上常切开复位复位钳固定。Canale等[10]建议骨折下方用髋部垫板来纠正后倾。但实际应用时骨折端易移位。James[11]提出一种小切口辅助骨钩及骨膜剥离子复位后倾骨折端的技巧,此法不足之处在于手术者接受X射线较多且需要助手维持骨折的解剖复位,影响术者操作等弊端。我们发现这类骨折复位时要尽量避免过度牵引,否则远端失去支撑将很难复位。b)A2型骨折中,如骨折线累及大转子进针点,扩髓时极易撑开骨折块,使骨折移位。此时应采取高速低压钻扩髓,手动插入主钉,切忌暴力击打。c)A3-1型骨折线由外上向内上,PFN A手术要求患肢内收约 15°,故常常复位困难,勉强复位,植入主钉时,复位往往丢失,导致髋内翻及钉颈的位置不理想。这类骨折可以不必过分强调解剖复位。对于难复位的转子间骨折适当切开复位临时固定是必要的,寄希望于固定过程中进一步复位,往往很难有所改善,且一旦扩髓插入主钉后重新抽出主钉再复位往往会导致无法下台的后果。因此,应该在进行固定前,完成满意的复位,并维持该复位直到固定完成。

螺旋刀片在头颈中的位置不正确是手术失败的常见原因[12]。我们有1例股骨头切割,螺旋刀片在股骨头中的位置术后测量其尖顶距为34mm。对尖顶距不理想,骨质疏松的患者晚负重是必要的。我们的研究中头的切割等并发症与其他研究者的结果相似[7]。

尽管对患者进行 Sanders髋关节创伤后的功能评分表,获得了良好的结果,但我们在随访中发现大部分患者的旋转功能有不同程度的受限,髋部的内旋肌群有阔筋膜张肌、臀小肌和臀大肌的前部纤维,内旋肌力量较弱,外旋肌群强而有力,但却为内旋肌的紧张所限制。内外旋转受限考虑是手术过程中对内旋肌的损伤所致,因此术中应轻柔操作,保护好附着在大转子上的内旋肌。此外,PFNA主钉尾端较粗大,扩髓必然会损伤内旋肌的附着点,PFN A主钉尾端常常会有不同程度的外露,会限制髋关节的旋转运动及引起股部疼痛[6]。这是PFNA设计上的不足之处。

可见,对老年不稳定的转子间骨折,虽然行 PFNA内固定是行之有效的,但其对部分难复性骨折却使手术变得复杂与困难。因此,应改进复位方法和提高手术技巧。

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