骨质疏松性肱骨近端骨折疗效分析

蔡亮,郑炜宏,吴宇峰

(广东省中山市中医院骨三科,广东中山 528400)

肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折,大概占全身骨折的 4%～5%[1],尤其多见于 60岁以上的老年人,患者多伴有骨质疏松症。我院于2007年9月至2009年9月期间共收治肱骨近端骨折患者 43例,其中60岁以上伴有骨质疏松症者 28例,现将治疗效果进行分析,现报告如下。

1 临床资料

1.1 入选标准 a)闭合性肱骨近端骨折;b)年龄大于60岁,男女不限;c)经双光子X线骨密度测定后诊断为骨质疏松症者;d)无相关神经损伤(如腋神经、臂丛等)。

1.2 一般资料 本组 28例,男 13例,女 15例;年龄60～82岁,平均年龄68.4岁。按肱骨近端骨折 Neer分型分类,2部分骨折 9例,3部分骨折 14例,4部分骨折 5例。平均骨密度：腰椎正位(0.619+ 0.074)g/cm2,腰椎侧位(0.565+ 0.043)g/cm2;右股骨近端(0.455+ 0.012)g/cm2,左股骨近端(0.478+0.056)g/cm2。老年基础疾病中合并有高血压病23例,Ⅱ型糖尿病19例,心功能或肺功能不良者12例,肾功能不全者 2例。

2 诊疗方法

入院常规予以肩关节正位、穿胸位X线检查,行双光子X线骨密度测定,测定部位为腰椎(正侧位)及双股骨近端。合并有高血压病、心功能不全者行心脏彩超、左心功能测定,合并肺功能不良者行肺功能测定。控制血压、血糖,维持水、电解质稳定。结合患者症状、体征、X线表现、骨密度及基础疾病情况,并结合患者意愿进行综合判断,确定行保守或手术治疗。

保守治疗的患者11例,其中2部分骨折6例,3部分骨折3例,4部分骨折2例。11例患者中,合并高血压病10例,糖尿病 9例,心功能或肺功能不良者9例,肾功能不全者2例。平均骨密度：腰椎正位(0.548+ 0.044)g/cm2,腰椎侧位(0. 469+0.058)g/cm2;右股骨近端(0.396+ 0.013)g/cm2,左股骨近端(0.364+0.082)g/cm2。牵引下行手法复位,外敷大黄油纱,小夹板固定,颈肩腕托带贴胸位固定,复查 X线片,确认骨折端对位对线良好。维持颈肩腕托带贴胸位固定,并予以抗骨质疏松治疗。第2周起指导患者在贴胸位固定下进行耸肩运动,初起由小幅度开始,以患者感到微微酸痛为度,活动次数及幅度逐日递增。第3周起在康复治疗师帮助下进行肩关节划圈运动,先由被动活动开始,依据患者酸痛程度及肩部肌肉力量与患者配合,之后逐渐由被动活动转为主动活动。随后门诊定期复诊,指导患者功能锻炼及进行抗骨质疏松治疗。

进行手术治疗的17例患者中,2部分骨折3例,3部分骨折11例,4部分骨折3例。其中伴有高血压病13例,糖尿病10例,心功能或肺功能不良者 3例。平均骨密度：腰椎正位(0. 665+ 0.051)g/cm2,腰椎侧位 (0.627+ 0.026)g/cm2;右股骨近端(0.493+0.047)g/cm2,左股骨近端(0.551+ 0.018)g/cm2。术前评估均可耐受手术治疗。手术方式：在全麻或臂丛麻醉下行切开复位、肱骨近端钢板内固定术。手术取肩关节前方三角肌、胸大肌间隙入路显露肩关节,注意保护关节囊及肩袖组织血运。明确肱二头肌长头腱,沿该肌腱找出结节间沟,清除骨折断端间血肿。保留肱骨头关节囊及大小结节的软组织附着,以结节间沟为解剖标志,将骨折分离的大小结节与肱骨头或肱骨干进行复位,采用丝线缝合法或螺钉固定法将大小结节固定。牵引肱骨远端,使肱骨头与肱骨干复位,克氏针临时固定。选择合适长度的肱骨近端钢板,安置于肱骨大、小结节间沟外侧,肱骨大结节顶点下 0.5 cm处。本组病例采用肱骨近端解剖钢板 4例,三叶草钢板 4例,肱骨近端锁定钢板9例。术中同时修复撕裂的肩袖及关节囊。术后 3～5 d开始进行肩关节被动活动,2周左右开始进行肩关节主动活动,活动范围逐渐增大。

3 结 果

28例患者均得到随访,随访时间6～24个月,平均 14.8个月。均获得骨性愈合,愈合时间8～16周,平均12.4周。功能评定采用Neer评分标准,Neer评分为百分制,其中疼痛35分,功能 30分,活动度 25分,解剖位置 10分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,小于70分为差。本组病例优 18例,良6例,可4例,优良率 85.7%。

4 讨 论

4.1 临床特点 随着年龄的增长,老年人骨密度明显降低,导致骨质疏松,受伤后肱骨近端易发生骨折,常常造成骨折粉碎严重、移位明显、手法整复困难、合并肩袖等软组织损害。治疗上应准确判断骨折类型,并采用合理的治疗方案。目前临床普遍采用Neer分型,即根据肱骨近端4部分的解剖结构(大结节、小结节、肱骨头、干骺端),将4部分骨折块的移位程度和成角大小(移位大于1cm,成角大于45°)作为骨折分型依据。临床治疗方案的选择也多依据此分型方式来确定。本组病例中均伴有骨质疏松症,受伤之后骨折块分离、粉碎明显,故3部分骨折、4部分骨折者居多。另外,年纪较大、基础疾病较多也为本组病例的特点。

4.2 治疗方式的选择 肱骨近端骨折的治疗原则是争取骨折早期解剖复位,保留肱骨头血运,合理可靠的骨折固定,早期功能锻炼,减少关节僵硬和肱骨头坏死的发生[1]。治疗方案的选择严格按照Neer分型,并总体评估患者的一般情况,包括患者年龄、基础疾病、骨质情况、心肺功能、功能要求等。本组 28例患者均存在骨质疏松症,其中还有合并高血压病、Ⅱ型糖尿病、心肺功能不良等基础疾病者。对于简单的2部分骨折,复位后骨折对位对线理想,可选择小夹板固定。对复杂的 3部分骨折、4部分骨折,治疗方式的选择尚有争议,多数学者建议手术治疗[2,3]。卫建民等[4]认为高龄合并有内科疾病、有手术禁忌证者,可选择非手术治疗。笔者认为伴有严重骨质疏松的 3部分、4部分骨折者,也可考虑保守治疗。其原因在于：老年伴骨质疏松的患者进行手术治疗,容易出现内固定螺钉拔出和断裂、感染、肩峰撞击、疼痛、肌肉萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点。主要与术中损伤大、复位欠佳、内固定位置不佳、内固定不牢固、术后关节制动时间长等方面有关[5]。本组11例进行保守治疗的患者,在小夹板维持外固定的情况下第 2周起开始进行功能锻炼,有效地防止了肩关节僵硬、软组织黏连等并发症,促进肩关节功能恢复和骨折愈合。

4.3 局部与整体并治 骨质疏松性骨折患者的治疗包括三个方面：骨折局部治疗、骨质疏松的综合治疗、基础疾病及合并症的治疗[6]。

骨折愈合有赖于骨痂的生长,钢板螺钉内固定可使骨折端维持稳定,有利于骨折愈合。而骨质疏松患者因为疏松脆弱的骨质不能给内固定提供牢固的锚着点或骨支持作用,术中或术后可使内固定植入界面破坏而导致固定失败。另外,术后患肢制动也会加速骨量的丢失。据研究,骨质疏松性骨折制动后每周骨丢失量占骨总量的1%,相当于正常情况下1个人 1年的生理性骨丢失量,制动半年内骨丢失量高达人体骨总量的 30%[7]。长时间的制动会加重骨质疏松的程度,严重影响骨折愈合,因此,对骨质疏松性骨折的患者进行抗骨质疏松治疗意义重大。笔者主张依据患者个人情况进行综合治疗,主要包括：a)合理的膳食,摄入足够的钙和维生素D,纠正吸烟、嗜酒、咖啡、浓茶等不良习惯;b)动静结合,早期进行功能锻炼,预防废用性骨质疏松;c)围手术期加强抗骨质疏松药物治疗,并长期维持治疗。

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