经伤椎固定保留后方韧带复合体治疗胸腰椎爆裂骨折

张成亮,盛威忠,谭诗平,杨建,刘守正

(江苏省沭阳县人民医院骨科,江苏沭阳 223600)

胸腰椎爆裂性骨折发病率较高,既往多采用伤椎相邻的上下椎体的椎弓根置入螺钉进行复位和固定,同时行全椎板切除减压。但因跨一节椎体间接复位及固定,且脊柱后柱结构破坏较多,术后存在椎体复位丢失及内固定失败等并发症。2007年1月至2009年1月笔者通过对收治的21例胸腰椎爆裂性骨折进行椎弓根螺钉伤椎内固定,保留并修复后方韧带复合体治疗,临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例,其中男13例,女8例;年龄23～72岁,平均37.5岁。高处坠落伤11例,车祸伤8例,重物砸伤 2例。损伤节段：T111例,T125例,L110例,L23例,L32例。按Frankel脊髓神经功能分级标准分级,A级1例,B级2例, C级5例,D级7例,E级6例,均为爆裂性骨折。受伤至手术时间 6h～9d,平均 3.4d。

1.2 手术方法 全身麻醉俯卧位,在 C型臂 X线机透视定位下进行操作。以伤椎为中心作后正中切口,常规显露伤椎及上下相邻的两个椎板及双侧关节突。在伤椎上下相邻椎体及伤椎置入椎弓根螺钉,伤椎根据椎弓根有无骨折选择单侧或双侧置钉。胸椎采用 Roy-camille法进钉,腰椎采用人字嵴顶点法进钉。全部置入螺钉后,上、下椎弓根钉撑开,按固定区的正常矢状面形态将棒预弯,旋转预弯棒,利用中间螺钉作为支点将骨折椎向前推顶,纠正伤椎滑脱和恢复伤椎高度,13例通过伤椎椎弓根通道进行椎体内植骨。切除伤椎双侧椎板及相邻黄韧带解除硬膜囊压迫,保留棘突,缝线修复棘间及棘上韧带,连接横杆,横突间植骨融合。

1.3 术后处理 术后48h拔除引流,指导进行康复训练,术后 3周在腰背支具的保护下下床活动,术后3个月可去除腰背支具,并定期门诊随访(每 3～6个月1次)。

1.4 手术前后评估 手术前后常规拍正侧位X线片以了解骨折分类情况,并测量矢状面 Cobb角、伤椎前缘高度丢失及水平位移,并表达为正常的百分比。常规行CT扫描观察椎体和椎弓根的完整性、椎管占位比、伤椎骨折愈合及骨折块复位情况等。观察患者脊髓功能恢复情况。

1.5 统计学处理 伤椎高度、水平位移的手术前后比较采用U检验,矢状面 Cobb角的术前、术后比较采用配对t检验。

2 结 果

本组病例手术时间90～142min,平均117min;术中出血量400～ 1 100mL,平均650mL。术后均得到随访,平均随访18个月(12～ 36个月),切口均一期愈合,无脑脊液漏及脊髓损伤加重患者。椎体滑脱均完全复位,胸腰段Cobb角术前平均28°,术后平均为6°;伤椎前缘高度术前平均为33%,术后即刻恢复到 94%,术后1年平均为92%;椎管占位比由(44.8± 12.6)%矫正为(5.0±3.6)%。所有患者脊髓功能均得到不同程度改善,Frankel分级提高1～3级。内固定物无断裂,无顽固性下腰痛患者。

3 讨 论

3.1 伤椎椎弓根螺钉固定的必要性 胸腰椎爆裂性骨折治疗目的是尽可能恢复脊柱正常解剖形态,椎管得到有效的减压,恢复和维持脊柱的稳定性,有利于早期活动和神经康复治疗。手术有前路、后路可供选择,前路手术有创伤大、出血多、手术时间长、操作复杂、并发症多、对于脊柱的侧弯难以矫正及对脊髓后方压迫或小关节的跳跃脱位无法解决等缺点,故多数学者仍主张后路手术[1-2]。既往多利用4枚螺钉分别固定于伤椎相邻的上下椎体内,通过纵向撑开拉力使压缩的椎体恢复高度,通过螺钉或利用复位器械产生前后方向或左右方向的提拉力,使脱位复位。但是前提条件是伤椎与相邻上下椎相连的前、后纵韧带和纤维环大部分完整,才能在纵向撑开时对骨折椎产生推拉力。临床上应用该项技术内固定失败的发生率逐年增多,这些失败包括椎体复位的丢失、后凸畸形、断钉及断棒等现象。为了解决这些问题,现在多采用三平面固定方法,即三椎体5～6枚椎弓根钉复位固定术。利用伤椎椎弓根螺钉直接复位伤椎并固定伤椎,椎弓根螺钉的增多在一定程度上分担了螺钉的应力负荷,而且三点固定相对于两点固定还提供了更大的抗拔出能力,增强了椎体的稳定性[3],降低了内固定失败的发生率。

3.2 伤椎椎弓根螺钉固定的优点及可行性 本技术特点是将螺钉拧入伤椎和其相邻的上下椎的椎体内,通过在伤椎上建立一个支点,纵行撑开伤椎与其相邻椎获得轴向复位。伤椎拧入螺钉,可起到前推动力作用,有利于对伤椎进行直接复位,并通过三点固定降低传统4钉固定的平行四边形效应,进而矫正脊椎后凸畸形。伤椎螺钉固定后纵向连接棒短缩,后柱力矩减少,可降低钉棒应力负荷,使内固定折损率降低,进而减少术后矫正丢失,提供更为坚强、稳定的固定。由于椎弓根更靠近上终板,从伤椎植入螺钉可以直接对其复位,该术式对上终板型爆裂骨折尤为适用[4]。Hirano等[5]通过生物力学试验发现,椎弓根提供了至少 60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度,而椎体松质骨仅提供了 15%～20%的抗拔出强度。因此,对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折,采用经伤椎置钉在技术上是可行的,在生物力学方面亦是有效的。临床上,我们发现胸腰椎爆裂骨折的病例中,伤椎椎弓根至少一侧保持完整,极少出现双侧椎弓根骨折。除了椎弓根完整之外,伤椎未完全爆裂且一侧终板基本完好是行伤椎椎弓根钉植入的最佳指证。当然,考虑椎体骨折的因素,伤椎螺钉长度可适当偏短。

3.3 保留后方韧带复合体的优点 既往对有神经症状的患者多采用全椎板切除椎管减压术。其优点是减压充分,但是胸腰椎后柱结构破坏较多,稳定性势必受到影响,虽用椎弓根螺钉固定及植骨融合,但仅做到机械性稳定,难以恢复其生物力学稳定。一旦融合失败,内固定将承受更大的应力,出现断钉、断棒。椎管后方切除广泛,骨性结构保护缺失,硬脊膜囊暴露面大,术后易形成黏连,或瘢痕组织卡压,导致新的医源性椎管狭窄。后方组织破坏较多,日后发生下腰痛的概率增多。保留后方韧带复合体遵循脊柱手术减压和稳定的原则。具有以下优点。a)减压充分,操作简单,较全椎板切除术损伤小。b)最大限度地保留了脊柱后柱结构,保证了术后脊柱的稳定性,降低了脊柱失稳的发生率。c)保留了完整的棘上韧带、棘间韧带和绝大部分棘突,椎管周围瘢痕组织形成少,从而减少对硬脊膜形成新的医源性压迫。d)术后恢复快,下腰痛的发生概率较小。

总之,从随访结果来看,采用经伤椎椎弓根钉固定结合保留后方韧带复合体治疗胸腰椎爆裂骨折不但能增加术后稳定性,有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果,最大限度地避免了对胸腰椎后柱稳定结构的过多破坏,维持了脊椎生物力学稳定,减少了内固定失败的发生率,是治疗胸腰椎爆裂骨折的一种行之有效的方法。

[1] 杨海云,高忠礼,邓树才,等.后路三柱固定治疗胸腰段椎体爆裂骨折 [J].实用骨科杂志,2009,15(7)：487-490.

[2] 曾忠友,黄伟,张建乔,等.椎弓根螺钉系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折 [J].中国脊柱脊髓杂志, 2009,8(19)：609-613.

[3] Lehman RA,Lenke LG,Keeker KA,et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 82 year period [J].Spine,2007,32(24)：2679-2684.

[4] 杜心如,刘春生,刘忠金,等.经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折 [J].中华创伤杂志,2007,9 (23)：659-661.

[5] Hirano T,Hasegawa K,TakahashiHE,etal. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22(21)：2504-2509.