植骨、钛板内固定治疗跟骨关节内骨折

马广山

(天津市宝坻区中医医院骨科,天津 301800)

跟骨骨折是临床常见骨折,因其形状不规则,坠落暴力常造成骨质压缩缺失,关节面塌陷,给解剖复位带来困难,经常遗留跟骨畸形愈合,引发创伤性关节炎等。自2006年 3月至 2009年10月,本院应用切开复位,不取异位骨植骨,跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内移位骨折34例,取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例36足,男性30例32足,女性4例4足;年龄 21～64岁,平均 38.5岁。其中左侧 19例,右侧13例,双侧2例。均由高处坠落致伤。手术时间为伤后6～10 d。术前常规行跟骨侧位,轴位X线片及CT检查确定分型,采用Sanders分类：Ⅱ型 12足,Ⅲ型 19足,Ⅳ型 5足。

1.2 手术方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉,取健侧卧位,大腿捆扎止血带。采用跟骨外侧扩大“L”形切口[1]。起自外踝后上方约 1cm,外踝与跟腱连线中点向下至跟骨外侧足底黑白交际转向前方至第五跖骨基底,长度在14cm左右。一次切至跟骨外侧壁骨质,不对皮下组织进行游离。紧贴跟骨外侧壁骨质锐性剥离并向上翻转形成包含跟骨外侧动脉、腓骨肌腱以及腓肠神经的皮肤软组织瓣,直至距下关节显露清楚,尽量少用拉钩牵拉,分离过程注意保护腓骨长短肌腱以及腓肠神经。视显露情况分别向腓骨远端、距骨和骰骨钻入克氏针2～3枚,折弯将皮肤软组织瓣牵开。掀开跟骨外侧壁骨质,利用骨膜剥离器顶压或用布巾钳牵拉恢复关节面平整,以及纠正 Gissane角,再利用骨圆针自跟骨结节沿跟骨轴向钻入撬拨恢复跟骨o hler角,并进一步钻入维持复位。将跟骨外侧壁修平整,便于钛板帖服良好,余下骨质植入跟骨体部骨质塌陷缺损区域,选择合适钛板塑形后螺钉固定。较大针距缝合皮下以及皮肤。本组病例均未取异位骨植骨和放置引流条。

1.3 术后处理 术后采用支具固定,便于拆卸练功。我们的原则是早练功晚负重,待术后1周左右,切口干燥不再渗液后即可进行患肢踝足关节不负重锻炼,避免黏连促进关节功能恢复。术后 8周后逐步负重,12周达到完全负重行走。

2 结 果

本组患者均获随访,随访时间8～24个月,平均 16个月。骨折全部愈合,螺钉钛板无脱出、折断发生。临床效果按照Maryland[2]功能评价标准,优14足,良 19足,可 3足,优良率91.7%。本组未出现切口感染、皮肤坏死、钛板骨质外露等严重并发症,只有 4例出现切口皮缘表皮发暗,渗出较多,后经抗菌素纱条换药愈合。

3 讨 论

3.1 跟骨关节内骨折切开复位钛板固定的必要性 跟骨解剖结构复杂,生理功能重要。高能量暴力所致跟骨骨折多为粉碎性,移位明显,软组织肿胀严重。如若不能使骨折及时解剖复位恢复距下关节面平整,并得到坚强固定,势必引发创伤性关节炎,导致后期局部疼痛,步态不稳等症状。切开复位直视下复位骨折能确保复位质量,弥补了过去闭合撬拨复位的盲目性和不确定性。即使日后因创伤性关节炎需要融合关节,良好的跟骨外形也能为关节融合提供基本的形态学保障。跟骨钛板组织相容性好,厚度适宜,可塑性强,与跟骨外侧面帖服性好,可多点多方向固定骨折块,虽未植入异位骨质,但亦可使各骨折块得到有效固定,为进行功能锻炼奠定基础。

3.2 手术指证 跟骨关节内骨折的手术指证[3]：a)关节面不平整,台阶大于等于1 mm,SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;b)跟骨长度明显缩短;c)跟骨宽度明显增宽大于等于1 cm;d)跟骨高度降低大于等于 1.5cm;e)o hler角缩小大于等于 15°; f)Gissane角小于等于 90°或大于等于130°;g)跟骰关节骨折块分离移位大于等于 2 mm;h)跟骨外膨明显,影响外踝部腓骨长短机腱的活动;i)跟骨轴位X线片内外翻成角畸形大于等于 10°。相对禁忌证有：年龄超过65岁,局部皮肤软组织条件差或存在感染者,全身条件不允许,存在周围血管疾病者。

3.3 手术时机 应待患足肿胀消退,水泡愈合,皮肤褶皱征阳性后再行手术[4]。本组手术时间为伤后 5～ 8d。消肿期间应积极治疗糖尿病、皮肤外伤等并发症。

3.4 手术要点 a)手术应在止血带下进行而且最好在一个止血带时段内完成手术,可以明显减少出血量;b)一次全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁骨质,采用微创操作,减少对皮瓣血运损害,降低皮肤感染坏死发生率;c)术中显露距下关节面一定要清晰,便于直视下复位,必要时应用螺钉单独固定关节面骨块;d)本组病例均未应用自身髂骨或异体骨移植,只是应用修整跟骨外侧壁剩余骨质植入跟骨体部骨缺损区,这样既可以减轻患者痛苦和经济负担,亦可取得一定的植骨支撑作用。后经取钢板病例证实骨折愈合良好,跟骨外侧壁骨质完整坚实,亦无复位丢失。部分学者[5,6]认为跟骨以松质骨为主,血运丰富,骨愈合能力强,在使用内固定的情况下,一般无需植骨。e)因为放置皮下引流条部位经常在拔除后出现长时间渗出,切口愈合不良情况,故本组术后切口未放置引流条,但不应过分紧密缝合皮下组织、皮肤,保证皮缘对合即可,这样便于引流。只要在术后跟骨外侧面应用较多敷料压迫即可防止出现皮下积血。

3.5 皮缘坏死、感染的预防 本组患者只有少数几例出现皮缘发暗,浅层坏死,未出现皮肤坏死骨外露和钛板外露。究其原因以下几点：a)手术时机,掌握在伤后 1周左右,待出现皮肤褶皱征再行手术。b)术中避免长时间反复牵拉皮瓣,克氏针代替拉钩做到无牵拉技术,尽可能做到微创操作。c)足底部切口“宁低勿高”,避免损伤跟外侧动脉,保证切口边缘血液供应,降低皮缘坏死。d)分离皮瓣时应有意识地保护皮瓣供应动脉,减少皮瓣供血破坏。e)尽量缩短手术时间。f)皮肤缝合不宜过紧过密,松紧适宜,多些敷料予以加压,及时换药,防止形成血肿,加大感染概率。

综上所述,切开复位结合跟骨钛板螺钉固定治疗跟骨关节内骨折可以取得良好疗效,值得推广应用。

[1] Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures[J]. Trauma,2006(8)：197.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognosticcomputed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290)：87.

[3] 俞光荣.跟骨骨折的治疗策略 [J].上海医学,2005,28 (7)：541.

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[5] Geel CW,Flemister AS Jr.Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft[J].J Trauma, 2001,50(6)：1083.

[6] 王宏川,庞贵根,马宝通.跟骨关节内骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2008,28(4)：336.