经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗常染色体显性遗传性多囊肾病32例

黄国标，李杰贤，邹 戈，林宇峰

（广州市番禺中心医院泌尿外科，广东 广州 511400）

常染色体显性遗传多囊肾病(Autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)是一种比较常见的单基因遗传性疾病,病变以双肾多发性进行性充液囊泡为主要特征。囊泡损伤肾组织，引起肾功能改变,最终导致肾衰竭[1]。目前尚无根治ADPKD的有效方法，主要治疗策略是延缓该病的自然病程，尽量保护肾功能，改善患者的生活质量。随着泌尿外科腹腔镜技术的迅速发展与普及，经后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗ADPKD得到越来越多的应用。2005年1月至2010年12月笔者所在医院对32例ADPKD患者(38侧)采取经后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗，取得满意的短期疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2010年12月在笔者所在医院行经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗ADPKD资料完整者32例，其中女17例，男15例，年龄33～77岁，平均(45.7±6.5)岁。6例行双侧手术。术前腰痛不适的22例(其中合并血尿2例，肾结石2例)，无症状10例。血压正常13例，高血压1级15例，高血压2级4例，术前收缩压(SBP)和舒张压(DBP)为(144.6±11.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(95.2±8.5)mmHg。全部患者经B超、CT检查发现双侧肾脏皮、髓质多发囊肿。22例伴多囊肝，3例合并慢性胆囊炎、胆囊结石。23例为氮质血症期，其余9例均处于肾贮备能力下降期，术前内生肌酐清除率(Ccr)为(50.8±15.1)ml/min。

1.2 手术方法 所有患者均在全麻下选择经后腹腔途径行腹腔镜囊肿去顶减压术。向上侧卧位，腰部垫高，于腋中线、髂棘上2 cm(A点)切开皮肤2 cm，用血管钳分开腰背筋膜，食指探入钝性分离腹膜后间隙，将自制水囊放入，注水500 ml并维持5 min，建立后腹腔间隙，然后取出水囊，从A点左手食指伸入后腹腔内，手指引导下分别在腋前线(B点)、腋后线(C点)穿刺置入5 mm及10 mm套管针，经A点放入监视镜，充盈二氧化碳气体，建立气腹，并缝合密闭切口防止漏气。B点、C点分别放入操作器械及超声刀。打开肾的脂肪囊，充分暴露肾脏和囊肿，仔细分离和显露各个囊肿的边界，区分囊肿和肾盂，用电钩钩开囊壁中心部位，吸引器吸净囊内液体，在距离肾5 mm处将囊壁较薄部位剪除并取出，冲洗、止血，通过延长管用注射器将用医用生物蛋白胶喷洒到去顶的囊肿腔内。术后放置后腹腔引流管,24 h后拔除。

1.3 统计学处理 数据用SPSS18.0软件进行分析，以均数±标准差(±s)表示，以配对样本t检验进行组内均数比较。

2 结 果

2.1 手术情况 本组32例ADPKD患者，其中6例行双侧肾手术，经后腹腔镜囊肿去顶减压术均获成功，无中转开放手术，无腹膜及其他器官损伤。平均手术时间平均(65.2±12.3)min，术中出血量平均(19.4±5.8)ml。术后次日可进食并下床活动，引流管24 h后拔除，术后无尿液外渗、感染、出血等严重并发症。术后平均住院天数(5.6±0.8)d。

2.2 随访情况 术后患者随访3～36个月，大部分患者出院时腰痛明显减轻。术后3个月复查，血压正常的15例，高血压1级的14例，高血压2级的3例。SBP和DBP分别为(131.1±13.6)mmHg、(88.1±7.6)mmHg，均较术前降低(P＜0.05)。术后3个月内生肌酐清除率(51.9±15.7)ml/min，较术前差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

ADPKD目前仍主要依靠常规内科方法治疗，效果不满意[2]。既往由于开放性手术被认为会打击、损害患者的肾功能，甚至加速患者的死亡，在20世纪50年代末基本放弃了ADPKD的手术治疗。近年来，随着人们对ADPKD的发病机制、病理生理等各方面的深入研究，结合国内外长期随访资料，ADPKD的手术治疗日益受到重视[3]。现在认为虽然手术治疗对延缓ADPKD肾功能恶化的作用不甚明确，但对于改善临床症状的效果明显，作用迅速持久。开放性肾囊肿去顶减压术囊肿减压彻底，但手术创伤大，患者恢复慢[4]。随着泌尿外科腔镜技术的快速发展，经后腹腔镜肾囊肿去顶减压治疗ADPKD术日臻成熟，适应证逐渐变宽，并发症减少，能有效消除肾囊肿对肾实质造成的压迫，已成为延缓ADPKD肾功能损害进程及改善临床症状的有效方法。这种手术对腹腔干扰少，术前不必放置胃管和尿管，与传统腹腔途径相比，腹膜后入路操作简单、损伤小、并发症较少、恢复快，易于处理肾脏背侧病变，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制，而且CO2吸收量小等[5]，被认为是肾外科安全可靠的手术方法。但其操作空间相对狭小，且缺少易于辨认的解剖标志，对术者的要求高，手术操作相对困难。本组资料均行后腹腔镜术式完成,无中转开放手术，无明显手术并发症，患者术后平均(5.6±0.8)d即可出院，提示行后腹腔镜术式是安全、创伤少、恢复的。通过本文结果可以看出术后3个月患者腰痛的症状明显改善，血压较术前有所降低，提示该手术减轻腰痛及降低血压的短期效果明显。手术前后患者内生肌酐清除率无明显变化，证实手术对肾功能并无不利影响，但同时证明ADPKD对肾功能损害是不可逆的，经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术无法改善肾功能，只能延缓ADPKD肾功能损害进程。

进行经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术应注意：(1)进行该手术的患者需要排除有血液系统疾病或严重心、肝、肺等疾病，肾功不全失代偿期患者不建议进行此手术治疗。(2)术前行静脉尿路造影（IVU）、CT等影像检查，明确ADPKD的囊肿分布以及与肾脏的关系，注意囊肿是否和肾盂、肾盏相通，避免术后出现尿外渗等并发症。(3)术中建立足够大的腹膜后操作空间和快速找到肾脏对完成手术非常重要[6]。(4)进入后腹腔的间隙后，直视下仔细辨认出腰大肌、腹膜反折、膈肌角、肾周脂肪囊等解剖的标志，找到肾下极，用超声刀靠近腰大肌纵行切开肾周筋膜及分离肾周脂肪，沿肾下极向上游离至整个肾脏充分暴露。(5)由于囊肿底部与集合系统仅以薄层的组织相隔，容易损伤致漏尿，所以囊肿内操作时电钩必须置于腹腔镜的视野内，以防意外损伤。(6)术中遇到腹膜损伤时,腹膜小的裂口可以不处理，大的裂口由于气体会进入腹腔内，影响手术的操作，且术后恢复会受到影响，可用细线缝合即可[7]。(7)医用生物蛋白胶喷洒到去顶的囊肿腔内可以减少术后敞开囊腔的渗液[8]。(8)术中因气腹压力原因静脉被压迫暂时不出血，所以手术结束前应该将气腹压力减到1.0 kPa,仔细观察创面有否出血并及时止血。

综上所述，本组32例手术均获成功且无明显手术并发症，术后腰痛、高血压等的临床症状有所改善，提示经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗ADPKD具有安全、创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、并发症少、短期疗效明显等优点，并能有效减轻手术对患者肾功能造成的二次打击，是治疗ADPKD的一种比较好的选择方式。但由于ADPKD对肾功能损害是不可逆的，当患者出现肾功能衰竭期及尿毒症期时不主张手术治疗，此时行经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术不但无法改善肾功能，反而会进一步打击、损害病人的肾功能。

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