纯母乳喂养婴儿食物过敏13例分析

谢广清，龙晓玲，熊 勇，张泉山，黄 娟，付四毛

(中山市博爱医院儿科，广东 中山 528400)

食物过敏(Food allergy，FA)指由食物蛋白引起的免疫介导的异常或者过强的反应。FA是儿童时期最早出现及最常见的过敏性疾病。近年来牛奶蛋白过敏已得到相当的重视；母乳是婴儿最理想的营养来源，纯母乳喂养一直被认为是减少过敏高风险婴儿罹患过敏性疾病的最实用和最经济的方法。但纯母乳喂养也可能出现食物过敏，它所引发的食物过敏一直没能得到人们应有的重视，国内少有相应的文献报告。本文对2008-2010年中山市博爱医院儿科收治的13例纯母乳喂养罹患食物过敏婴儿的临床资料进行归纳分析，报道如下：

1 临床资料

归纳分析2008年1月至2010年12月在中山市博爱医院住院的13例纯母乳喂养食物过敏婴儿的临床资料。

2 诊断标准

参照经典的Goldman诊断标准[1]：①患儿停止母乳摄入后消化道症状好转；②摄入母乳48 h内出现消化道症状；③3次母乳激发试验有相似的发作特征；④每次激发试验后症状均有缓解。同时符合以下两点：①经去乳糖和蔗糖配方奶(瑞士雀巢安儿宁AL110)治疗无效；②除外肠道感染性疾病。

3 结果

3.1 基本情况 男7例，女6例，男女比例为1.17:1。有家族过敏史患儿12例(占92.31%)。年龄均小于6个月，出生3个月内起病者9例(占69.23%)。

3.2 主要症状 迁延性腹泻8例(占61.54%)、血便4例(占30.77%)、呕血2例(占15.38%)、腹胀2例(占15.38%)、生长发育落后6例(占46.15%)、烦躁不安5例(占38.46%)；曾患特应性皮炎4例(占30.77%)。

3.3 实验室检查 白细胞(10.5±3.9)×109/L，其中超过10×109/L者6例(占46.15%)；中性粒细胞比例升高2例(占15.38%)，降低8例(占61.54%)；淋巴细胞比例升高8例(占61.54%)，降低2例(占15.38%)；嗜酸细胞绝对值升高4例(占30.77%)；轻度贫血5例(占38.46%)；大便潜血阳性6例(46.15%)，大便白细胞阳性5 例(占 38.46%)，大便黏液阳性5 例(占 38.46%)。大便轮状病毒检测均阴性。大便细菌培养12例阴性，1例开始时有沙门菌生长，但复查后正常，考虑标本污染。血清球蛋白下降6例(占46.15%)，谷丙转氨酶(ALT)升高1例(占7.69%)，谷草转氨酶(AST)升高4例(占 30.77%)。C-反应蛋白(CRP)升高 1 例(占7.69%)。血钠、血钾、血氯基本正常，凝血功能、肾功能、心肌酶均正常。

3.4 食物过敏原筛查(瑞典法玛西亚公司UNI-CAP血清特异性免疫球蛋白检测系统)13例患儿均行血清特异性免疫球蛋白检测，总IgE升高4例(占30.77%)，特异性免疫球蛋白阳性3例(占23.18%)，其中牛奶蛋白特异性免疫球蛋白阳性1例(1/3，占33.33%)，鸡蛋白特异性免疫球蛋白阳性2例(2/3，占66.67%)。

3.5 胃镜 6例患儿在病程3～48 d行胃镜检查。糜烂性胃炎5例(5/6，占83.33%)，且均为多发性病灶，十二指肠球炎2例(2/6，占33.33%)，十二指肠糜烂1例(1/6，占16.67%)。6例胃镜检查患儿行胃黏膜活检，病理检查均为非特异性慢性炎症性改变，未见嗜酸性粒细胞浸润。

3.6 幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染情况 13例行大便H.pylori检查，均阴性。

3.7 治疗情况 13例患儿均行食物回避治疗，停母乳喂养，改氨基酸配方奶(英国纽西亚公司生产的纽康特)喂养，3～7 d症状减轻，2周内症状基本缓解；13例患儿行食物激发试验，经食物回避治疗有效后重新喂养母乳或改喂普通配方奶，已经缓解的症状重新出现，激发试验后症状稍有缓解，改回纽康特喂养2周后症状再次基本缓解。

4 讨 论

婴儿食物过敏临床表现多样，最常表现为特应性皮炎和腹泻、呕吐、腹胀、消化道出血、喂养困难等消化道症状，以及继发的营养不良。婴儿常见的食物过敏原是牛奶、鸡蛋和大豆等[2]。

母乳是婴儿最理想的营养来源[3]。国内外均有研究显示，母乳中所含的蛋白质对新生儿来说不属于食物抗原，不会出现致敏及过敏现象[4]。生后纯母乳喂养一直以来都被认为是减少过敏高风险婴儿罹患过敏性疾病的最实用和最经济的方法。本文13例婴儿为纯母乳喂养，均未喂养母乳外的任何食物，一般认为是不会出现食物过敏的，但13例患儿都在出生6个月内出现以消化系统症状为主要表现的食物过敏，且大多在出生3个月内发病。究其原因，总结文献观点认为[5-9]：存在过敏性疾病家族史的过敏高风险婴儿在一定的气候和母亲主动或被动吸烟等外在环境下，胎儿期胸腺T细胞增殖，产生抗原特异性记忆T细胞，导致食物的宫内致敏，出生时脐血特异性IgE已经升高；妊娠期和哺乳期妇女食物结构复杂，多种食物蛋白通过母乳向婴儿传递与特异性免疫球蛋白结合产生食物过敏。

本文13例患儿中12例有家族性过敏史，属于过敏高风险婴儿，乳母饮食结构中几乎每天都有牛奶、鱼、虾、肉、蛋类、浓缩后的肉汤汁等大分子抗原食物。出生后患儿均出现食物过敏，与文献观点相符合。同样是过敏高风险婴儿，同样是纯母乳喂养，食物过敏发病年龄却不尽相同，笔者认为可能与以下因素有关：(1)乳母妊娠期和哺乳期食物结构不同；(2)婴儿所处气候等外在环境不同；(3)婴儿接触过敏原早晚不同；(4)婴儿消化道耐受外源性蛋白质依赖的非免疫性和免疫性防御功能成熟程度不同；(5)部分婴儿因胃肠道感染、肠菌群失调等因素促使婴儿胃肠道通透性增加，导致母乳中抗原性大分子食物降解物的吸收增加促进了食物过敏的发生。

2000年美国儿科学会(AAP)建议有食物过敏的母乳喂养婴儿的母亲限制牛奶蛋白、鸡蛋、鱼、花生和坚果的摄入，补充矿物质(钙)和维生素。合理指导过敏高风险家庭饮食搭配，指导妇女孕产期和哺乳期适当补钙，可以减少纯母乳喂养婴儿食物过敏的发生。但由于缺乏足够的指导，我国民众对食物过敏尤其是纯母乳喂养婴儿食物过敏缺乏认识，我国妇女孕产期和哺乳期饮食结构中几乎每天都有牛奶、鱼、虾、肉、蛋类、浓缩后的肉汤汁等食物，导致了国内纯母乳喂养婴儿食物过敏发生率的明显升高。

由于缺乏认识，纯母乳喂养婴儿食物过敏常被误诊。本文13例中有10例曾被误诊为“肠炎”、“消化功能紊乱”、“沙门氏菌感染”、“坏死性小肠结肠炎”、“新生儿出血症”等，在我院和当地医院门诊反复就诊，治疗无效而收入我院住院治疗，经食物回避和刺激试验确诊为食物过敏，食物回避治疗后症状缓解。误诊病例中有2例比较特别，1例患儿因大便中含有黏液、红细胞、白细胞和C-反应蛋白升高，大便培养提示沙门氏菌感染，误诊为细菌性肠炎，予静滴罗氏芬和口服庆大霉素5 d，症状有所缓解出院，3 d后再次因黏液血便住院，仍予静滴罗氏芬和口服庆大霉素等治疗，3 d后症状缓解不理想，改不含乳糖和蔗糖配方奶喂养，改静滴头孢哌酮舒巴坦钠治疗，5 d后仍排黏液血便，遂行胃镜检查，提示胃底、胃体、胃窦多发性糜烂，十二指肠散在滤泡增生，复查大便培养回报正常，结合过敏性家族史，考虑食物过敏，经食物回避和激发试验证实诊断，停用所有药物，喂养纽康特2周后症状完全缓解出院。另1例患儿生后20 d即因“呕吐、腹胀”住院，查血象升高，立位腹平片“肠腔积气明显，肠间隙略增宽”，误诊为“坏死性小肠结肠炎”，经罗氏芬抗感染、禁食、胃肠外营养等治疗15 d，呕吐、腹胀缓解出院，但出院不久又因“呕吐、腹泻、体重不增长”住院，误诊为小儿肠炎，但抗炎、补液、改不含乳糖和蔗糖配方奶喂养、对症治疗5 d症状无缓解，查大便轮状病毒和大便培养均阴性，结合特应性皮炎表现越发严重，才考虑食物过敏，经食物回避和激发试验确诊。喂养纽康特17 d后呕吐、腹泻完全缓解，体重增长理想出院。

胃镜和胃黏膜病理检查可以指导食物过敏的诊断和治疗。本文6例行胃镜检查，内镜下均有胃黏膜的改变，主要表现为胃黏膜和十二指肠黏膜多发性糜烂性改变，病理检查均为非特异性慢性炎症性改变，未见嗜酸性粒细胞浸润。与国内外文献报道的牛奶蛋白过敏婴儿食物过敏内镜和病理改变相符[10-11]。大便H.pylori抗原检查均阴性，结合起病年龄，不考虑H.pylori所致的胃黏膜病变。对消化道症状明显患儿尽早完善胃镜检查，可以指导诊治，减少食物过敏的误诊。

FA免疫机制分为IgE介导型和非IgE介导型。婴幼儿食物过敏多为非IgE介导型[12]。本文13例患儿均行血清特异性免疫球蛋白检测，只有3例血清特异性免疫球蛋白阳性，与文献报道一致。由于阳性率低，价格昂贵，血清特异性免疫球蛋白检测阴性，不能排除食物过敏。所以血清特异性免疫球蛋白检测阳性虽然是确诊食物过敏的可靠依据，但也只适合作为食物过敏的辅助检查项目，确诊仍推荐沿用食物回避和(或)刺激双盲试验。

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