Z形延长术治疗儿童先天性肌性斜颈疗效观察

张玉杰 吴 战坡 高 凤梅 许瑞江

先天性肌性斜颈是一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈部向患侧倾斜的一种畸形。我院自2003年以来应用胸锁乳突肌Z形延长术治疗儿童先天性肌性斜颈，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年9月至2008年11月，共收治32例，男19例，女13例;年龄3～11岁，平均年龄6.3岁;左侧14例，右侧18例;顺产11例，难产9例，剖宫产12例;11例出现面部明显不对称。本组均排除精神性斜颈、骨性斜颈及眼肌异常所致的颈部偏斜等。

1.2 手术方法 (1)对于5岁以内病情较轻者可行胸锁乳突肌下极松解延长术。在锁骨内上方1 cm处做1个与锁骨平行的切口，长约4 cm，切开颈阔肌，显露胸骨头和锁骨头起点，将锁骨头切断，胸骨头进行Z形延长，远端保留其内侧半。将肌肉后鞘、深层筋膜等挛缩组织松解。台下医师协助转动头部，如有挛缩带应松解，直到颈部转动无受限为止。在过度矫正位下缝合Z形延长的胸锁乳突肌胸骨头肌腱，可吸收缝线皮内缝合切口，不缝合颈阔肌，伤口放置引流条。(2)对5岁以上挛缩严重者应行双极松解，先松解上极，在乳突下缘1.5 cm处做横切口，腱膜下松解胸锁乳突肌乳突头，术中避免损伤副神经。其他方法同胸锁乳突肌下极松解术。术后3 d即开始颈部主动及被动功能锻炼，避免已松解的组织再度粘连，方法:头部弯向健侧并使耳朵贴近肩部，然后下颌转向患侧，每次10 min，每天3～4次，睡眠时给予沙袋固定头部过度矫正位，时间3个月。

2 结果

术后随访1～5年，平均3.6年。31例头部无偏斜，11例面部不对称均有所改善。1例单纯胸锁乳突肌下极松解延长术后症状无改善，6个月后再次手术症状改善。全部患者均保留了颈部V形结构，颈部旋转及侧方活动无受限。根据改良Ling评定标准［1］，优27 例，良5 例。

3 讨论

1岁以内的患儿，可考虑非手术治疗，3个月内即开始颈部被动牵引治疗，可取得满意效果［2］。但该方法治疗时间长，常因患儿哭闹家长失去耐心而疗效欠佳，本组有23例术前均不同程度进行手法治疗，效果欠佳而选择手术治疗。经保守治疗无效或未经治疗的1岁以上患儿，应考虑手术治疗，最佳年龄为1～5岁。1岁以下手术因全麻易肺部感染，术后也容易发生瘢痕粘连。5岁以上手术则面部变形难以恢复，但仍有手术指证［3］。5岁以内患儿胸锁乳突肌挛缩较轻，仅行下极Z形延长即可。但对挛缩较重的患儿应行双极松解，本组有1例4岁患儿仅行下极松解6个月后无改善，6个月后再次手术治愈，面部变形无明显恢复。

胸锁乳突肌锁骨头呈肌性，扁平扇状;胸骨头呈腱性，柱状，两头可分离的长度为(76.1±14.9)mm。V型外观主要是胸骨头，上述解剖结构是胸锁乳突肌胸骨头Z形延长术的解剖基础［4］。在进行延长时，其远端应注意保留内侧半，这样可避免损伤副神经并可获得更为充分的延长。进行双极松解时先松解上极，再进行下极松解，以保证胸锁乳突肌胸骨头Z形延长的足够长度。松解应首先在鞘内进行，然后在直视下将肌肉后鞘、深筋膜等挛缩组织松解，避免损伤临近组织，直至台下颈部转动无受限为止。

颈部手法锻炼时动作轻柔，用力持续稳定，以保证Z形延长的肌腱不发生挛缩;避免伤口内出现渗液或伤口裂开，已松解的组织再度粘连。每2周随访1次，注意患儿功能锻炼情况并给予正确指导。本组术后随访1～5年，31例均保留了颈部V形结构，颈部旋转及侧方活动正常，无复发。

1 Ferkel RD，Westin GW，Dawson EG，et al.Muscular torticollis:a modified surgical approach.J Bone Joint Surg，1983，65A:894-899.

2 Demirbilek S，Atayurt HF.Congenital muscular torticollis and sternomastoie tumor results of nonoperative treatment.J Pediatr Surg，1999，34:549-551.

3 许瑞江主编.小儿矫形外科.第1版.北京:科学技术文献出版社，2002.3-5.

4 郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1988.427-433.