1例急性白血病并发颌面部少根根霉菌感染的护理

亚丽 李桂兰

少根根霉菌属毛霉目真菌，广泛存在于自然界中，可通过呼吸、进食、外伤等各种途径侵入人体形成局部或播散性感染［1］，对免疫力极度低下的患者，如未及时采取正确的治疗措施，可迅速危及患者生命。急性白血病为恶性血液病，患者自身免疫力低下，且由于接受大剂量化疗药物及应用广谱抗菌药物，免疫力低下，极易感染，而广谱抗菌药物的使用造成菌群失调，导致条件致病菌真菌感染率增加，近年侵袭性真菌感染(invasive fungal infactions，IFI)已经严重威胁血液科患者的生命。而以颌面部等皮肤软组织真菌感染为主要表现甚至危及生命的病例临床尚少见，更容易漏诊、误诊，延误治疗。因此提高真菌局部软组织感染的认识，早期预防、及时治疗及加强局部护理尤为重要。2009年11月我科收治1例急性白血病化疗后并发右颏下面部少根根霉菌感染患者，经过抗真菌、积极处理局部病灶等精心治疗和护理，病情好转出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，30岁，2009年10月在当地医院诊断为急性早幼粒细胞白血病，行维甲酸、吡柔比星等化疗后出现发热伴咽痛，给予抗感染、退热治疗后仍反复中低度热，咽痛症状加重，于2009年11月9日收住我院。入院查体:贫血貌、咽部充血、口腔黏膜可见多处溃疡、右侧扁桃体肿大伴脓点、颜面部隆起伴压痛。入院后依次予以头孢孟多酯、美罗培南、去甲万古霉素、利奈唑胺抗细菌治疗，联合碳酸氢钠+制霉菌素含漱。11月10日开始予以(吡柔比星+阿糖胞苷+维甲酸)化疗，但患者体温持续中高度热，右侧颜面部肿胀进行性加重伴波动感。口腔科会诊后建议予以局部切开引流，11月13日在局部麻醉下行右侧颏下、峡间隙脓肿切开引流术，留置橡皮管引流，术后继续予以抗细菌、消肿、止血等治疗，局部肿胀无明显好转，仍反复中高度热，术区肿胀呈进行性加重，右峡后部见白色假膜覆盖。进一步予以软组织分泌物直接镜检及真菌细菌培养均显示为少根根霉菌感染。药敏试验:对两性霉素B敏感，后加用两性霉素B静脉输入，及局部注入适量两性霉素B+灭菌注射用水，红光照射患部、无菌纱布包扎伤口及局部换药等加强护理，患者体温逐渐恢复正常，颌面肿胀消退，伤口处结痂愈合。期间再次予以局部分泌物复查示无细菌、真菌生长。2009年12月24日患者再次行维甲酸、三氧化二砷等治疗，2010年1月18日实验室检查示骨髓完全缓解，病情稳定出院，定期随访患者状况良好，局部伤口愈合良好。

2 护理

2.1 病情观察 患者持续发热，护理过程中应密切观察并记录各项生命体征及有无感染性休克征象，床旁备齐抢救物品。密切观察伤口局部红、肿、胀、痛的进展，每班严格交接、详细记录。观察有无呼吸困难、肾损害、心力衰竭等维甲酸综合征表现。有无头痛、鼻窦部位压痛、鼻腔黏膜溃疡坏死、视力下降、眼球运动障碍等侵袭性鼻脑毛霉病的表现［2］。

2.2 心理护理 患者和家属对疾病缺乏认识，表现为持续焦虑和恐惧，加之病情反复难以缓解，使其对治疗和预后失去信心;且因患者为女性，所患颌面部严重真菌感染，需行局部切开引流，创面较大，影响美观。此例患者对诊治措施难以接受，拒绝有创治疗，进而延误治疗时机。护士应细致做好有关患者及家属的心理护理工作，适时给予恰当的鼓励，运用好沟通交流技巧和肢体语言，协同主治医师展开积极诊疗措施，用肯定、积极的态度影响患者和家属，协助他们，配合医师治疗，顺利度过心理沮丧期。当病情好转时，及时告知患者和家属，增强其战胜疾病的信心。

2.3 发热护理 按医嘱及时准确给予静脉抗感染药物。高热时首选物理降温，大量出汗时，体液消耗过多，严格记录失液量，按补液原则补充足量液体，嘱患者饮适量淡盐水，防止发生低血钠症，及时更换汗湿被服，使患者舒适。

2.4 建立保护性隔离环境 患者入住简易层流床、单间病房，禁止探视，紫外线消毒，2次/d，每日早晚用含氯消毒剂擦拭病房物品表面、地面。患者所需的治疗护理用物均单独使用，医务人员接触患者前后严格进行手消毒，戴无菌手套，执行各项诊疗护理操作时严格遵循无菌操作原则，每次换药后的污染敷料按感染性医疗垃圾集中处理，换药包送供应室单独消毒，所有食物经微波炉加热灭菌后食用。

2.5 创面护理 创面切开引流前，应持续冰敷，使炎症局限。术后加强抗感染、消肿、止血，每日切口换药，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，准确记录。将50万U/片的制霉菌素5片研磨成粉状，混合两性霉素B脂质体15 mg、灭菌注射用水10 ml，调成糊状，注入手术部位腔隙，红光照射20 min，无菌纱布包扎切口，每日换药2次，如有渗液，立即更换敷料，保持局部切口敷料干燥、整洁。

2.6 口腔护理 5%碳酸氢钠250 ml加制霉菌素片400万U混匀，与口洁灵漱口液、淡盐水交替含漱，日间每小时1次，三餐后、晚夜间各1次。漱毕，予碘甘油加制霉菌素片500万U混匀后涂抹右峡后部黏膜糜烂处，同时将两性霉素B脂质体与灭菌注射用水10 ml配置成雾化液，每日雾化2次，协同提高真菌的静脉治疗效果。

2.7 用药护理 按医嘱及时准确给药，向患者介绍药物治疗的作用及副作用，严密观察药物不良反应。伊曲康唑、两性霉素B、吡柔比星、维甲酸均有肾脏毒性，用药期间应嘱患者保证每日饮水量，观察尿液颜色、性质，准确记录24 h尿量，监测肝肾功能。使用两性霉素B时，应用5%葡萄糖溶解及进一步稀释，稀释后应存放于2～8℃冷藏室保存，24 h内使用。静滴速度以1 mg·kg－1·h－1为宜，严密观察输液反应，调整输液速度，维持6 h左右，用避光精细过滤器输液管，全程用输液泵来完成。注意避免静脉炎，予以留置PICC管;确保血管通畅后再连接两性霉素B;滴注后予以5%葡萄糖5 ml静推防止皮下渗漏。若出现静脉炎，尽快予以硫酸镁湿敷。因患者长时间(1月余)使用两性霉素B极易出现顽固性低血钾，用药过程应注意观察患者临床症状，对可能出现低血钾症的乏力、肢体软瘫、呼吸困难甚至窒息等情况，应及时报告医师，监测血钾，积极对症处理。

2.8 静脉通道护理 留置PICC管，按PICC护理常规维护管道。经PICC输注两性霉素B后应予20 ml葡萄糖脉冲式冲管，防止残留药物与其他液体发生结晶黏附管壁造成堵管。

2.9 生活护理与健康指导 患者病情危重时，护士需协助其完成进食、床上大小便，允许家属陪伴床旁。指导患者每日用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴15～20 min，防止发生肛周脓肿。根据患者进食能力指导进食高蛋白质、高维生素、易消化的清淡软质饮食，以保证营养需求。指导患者养成良好的手卫生习惯、饮食卫生习惯，防止重复感染。出院时做好卫生、饮食、服药和定期复查等各项出院健康教育，告知患者按时返院复查及化疗的重要性。

3 体会

近20多年来，真菌感染的发生率和死亡率明显增高，恶性血液病如急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等，由于免疫功能缺陷及化疗后中性粒细胞减少、应用广谱抗菌药物等因素，易发生侵袭性真菌感染。根霉菌属是毛霉菌中最常见的致病菌，而毛霉菌在侵袭性真菌感染中相对少见，病程多数呈急性进展，病死率高。毛霉病分鼻脑型、肺型、胃肠型、皮肤型及广泛播散型，其中皮肤毛霉病是毛霉病临床分型中最轻的一种，病死率低，预后较好［3］。除原发性皮肤毛霉病外，毛霉菌极少在健康人中引起疾病，其感染几乎全为继发，继发的高危因素有:恶性肿瘤者;HIV感染者;实体器官及干细胞移植后者;长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素者;有糖尿病、COPD等基础疾病者;接受侵入性医源性检查及治疗者等［4］。本例患者有明确高危因素，为皮肤型，在诊治初期，我科医护工作者均未认识到其局部软组织单纯真菌感染的可能，仅仅予以制霉菌素含漱，未进行经验性抗真菌治疗，在病原学检查证实患者为少根根霉感染后，予以敏感药物两性霉素B静脉及局部治疗，患者病情逐渐恢复。通过对此例患者的临床护理，我们认识到对于恶性血液病者出现软组织的感染应高度怀疑侵袭性真菌感染的可能，预防性做好口腔等局部护理，严密观察病情变化，局部护理过程中注意留取标本，积极与主治医师配合，尽快诊断、早期治疗或者经验性、预防性治疗侵袭性真菌感染，以免延误诊疗。

［1］陈灏珠，林果为主编.实用内科学［M］.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:664－665.

［2］吴 旋，许 庚，文卫平，等.侵袭性鼻脑毛霉菌病的临床研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(23):1060－1062，1067.

［3］钱 珺.严重多发伤致毛霉菌感染1例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(5):88 －89.

［4］吴 迪，张立民，蒋 颖.毛霉菌的临床特征［J］.中国医学科学院学报，2010，32(4):461 －464.