1例全喉切除患者应用奥瑞姆自护模式的家居护理

李启芬

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤之一，电疗是目前治疗鼻咽癌最有效的方法［1］。联合化疗对于控制局部复发，减少远处转移，延长患者生存期有肯定意义［2］，而放疗及化疗带来的严重副作用和并发症，亦会导致机体其他器官的继发损伤，临床上不得不再采取更进一步的权宜治疗手段;这些都将严重影响患者的后续生活质量，需要较长时间的恢复，需要多种护理及家居延续照护。为了提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的压力，患者必须学会家居自我护理技能。Orem自理模式又称自我照顾模式，在理论上有3个结构:自理结构、自理缺陷结构和护理系统结构。患者出现自理缺陷时，护士应该为他们提供相应的帮助、支持;帮助患者进行自我护理;协助患者自理方式;训练患者配合治疗。自理学说认为这种外在的帮助、支持仍然为自理创造条件，它不能取代个体的自理能力，但在疾病的某一特定时期，自理是不可能的，这就要求护士根据具体情况为患者或其照顾者提供完全补偿护理、部分补偿护理和支持—教育3种基本护理方法来满足患者的家居自理需要，其护理的目的就是使患者的自我保健能力得到发挥，使患者尽快承担自我照顾的责任［3］。本文笔者在香港医院进修学习时，遇到1例鼻咽癌手术后由于多种原因行全喉切除术的患者，出院后并采用了奥瑞姆自护模式进行家庭护理，有效提高了患者的生活质量，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，56岁，10年前因患鼻咽癌，进行并完成电化疗后出现双侧放射性坏死性中耳炎及左侧颈内动脉狭窄及堵塞，遂行了左耳道重塑术和利用桡动脉作为搭桥血管行了左侧颈内动脉重建搭桥术。2009年因食物反流误吸，导致吸入性肺炎而反复入院，入院后先后行食管、咽喉分离+全喉切除术及经胃造瘘置胃管术和气管切开置管术，经过治疗，患者病情稳定，经过吞咽功能训练，口腔、食管试食测试，吞咽功能逐渐恢复，拔除胃造瘘管与吻合造瘘伤口，带伤口、留置气管套管于2010年8月15日出院。出院时由病房转至社区护理部申请家居护理。社区护士在患者出院后第2 d、第3 d、第5 d、第8 d、第11 d进行家居探访，为患者进行切口护理和切口拆线，并提供人工气道家居护理、吞咽技巧和营养摄入等指导，待患者及其家属熟悉掌握后，改为定期电话随访跟踪服务。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 家居环境评估 患者家庭经济一般，未领取香港综缓资助，居住在香港公共屋村，可乘搭电梯或行楼梯到达，居住面积约44.44 m2，居住条件一般。与妻子、女儿、儿子同住，家居摆设整齐度中等，阳光充足。

2.1.2 患者自身情况评估 患者监测SpO296%，BP 122/54 mmHg，P 78 次/min，R 18 次/min，GCS(意识状况评估)评分为15分，AMT(简短智能测试)7分(近期记忆力下降)，Barthel(自理能力评估，满分为20分):15分;肢体肌力评分正常;患者左耳听力完全丧失，右耳听力严重障碍;颈部气管套管外固定好，造口皮肤无红肿、糜烂，呼吸音偏粗大，听诊双肺部可闻及少许湿啰音，痰液可从气管套管口咳出，呈微黄稀薄痰，量中。患者全身皮肤无出现皮下瘀斑或出血点，无水肿浮肿症状，腹部造瘘吻合伤口呈线形愈合，有深啡色液体渗出，挤压有痛感，伤口周围皮肤有少许红肿;患者进食有返吐现象，返吐量约为进食量的一半;患者出院后嗜好甜食，如糖块、朱古力等。

2.2 支持—教育护理

2.2.1 心理支持护理 护士在评估过程中得知患者害怕及不愿意外出散步，对不熟悉的环境与人群有恐惧感。这是由于患者的自我形象改变、呼吸通道改变、失语伴失聪，将终身带管回归社会，而产生了一种缺陷心理。这种负性情绪如不及时纠正将进一步损害患者的生活质量，因此对患者进行有效心理支持护理是非常重要的。社区护士针对此现象耐心向患者及其家属讲解良好的心理状态、乐观向上的生活态度对疾病康复有着积极意义，争取家人对患者耐心的陪伴、支持与鼓励，坦然接受患者外观形象及言语交流的方式，以消除患者的思想顾虑，学会自我调整，积极乐观面对自身疾病，勇敢接触外界，相信自己可以如正常人一样生活和进行社交，也可参与无喉人士社团，与无喉朋友多接触交流，增强自信心。评价:患者在心理调适后能在家人的陪同下开始尝试在小区广场内散步。

2.2.2 进食指导 指导患者家属随时了解患者的进食情况，并不断鼓励患者宜少食多餐，宜小口分多次进食，咀嚼吞咽宜缓慢不可急躁，吞咽时宜低头尽量让下颌靠近胸部，以增加食管咽部弧度利于吞咽，同时鼓励患者，帮助其树立自信心，自觉克制返吐，减少心因性返吐;指导患者宜进食营养丰富的软食，如鱼肉粥、猪肉粥、豆腐、豆浆等，并注重摄入优质蛋白食物，以保证充足营养供给。评价:在后来的电话随访中得知患者能坚持遵循护士指导的进食技巧，进食返吐情况得到改善。

2.3 提供部分补偿护理

2.3.1 预防清理呼吸道无效的护理 进行第1次探访护理，患者回到家中，所有的操作将逐渐由家属操作，家属显得不安和紧张，对此，我们耐心做好家属的思想工作，鼓励家属要尽最大努力促进患者康复。第一次家庭探访，大部分操作由护士执行完成。护士为患者及其家属示范气管套管内套管的更换，对气管切开瘘口、腹部造瘘吻合口进行清洗与更换敷料;嘱患者及家属保持切口敷料及周围皮肤清洁干燥，备气管内套管两套以上，每日至少更换两次，如痰多、痰稠时应增加清洗和更换次数。更换下的气管内套管须彻底清洗，宜用流动水进行冲刷洗，如痰痂粘稠难清除，可用双氧水进行浸泡软化后再刷洗，然后用煮沸的水浸泡消毒晾干备用。评价:患者妻子在第二次探访时在社区护士指导下开始练习气管内套管的更换，掌握程度较满意，患者出院第3 d可独立操作，并掌握套管的清洗方法。

2.3.2 指导患者逐步适应造瘘口呼吸，并学会对造瘘口的护理

2.3.2.1 呼吸情况的观察 指导家属应密切观察患者的呼吸情况，指导患者学会通过镜子来观察气管造瘘口情况以及痰液的量、性质。如有异常情况应及时与社区护士联系，及时进行处理。

2.3.2.2 瘘口痰痂清除与清洁 全喉切除术后的患者，由于缺少鼻腔、口腔对吸入空气的加湿、加温作用，使干燥、寒冷的空气直接被吸入气管、支气管内。在秋冬季节，空气干燥，或患者机体抵抗力下降，极易造成气管、支气管黏膜充血、水肿，发生呼吸道感染。如果病情得不到控制，气管上皮发生糜烂或形成溃疡而脱落，使初期的浆液性分泌物转为脓性分泌物，甚至呈糊状、黏脓样，最后形成坚硬的痰痂条，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困难，严重者可危及生命。所以，应及时清除气管内痰痂，畅通呼吸道。护士在探访时指导患者及其家属每日宜用温开水湿纱块清除附着于造瘘口的痰痂，不宜用棉花棒或其他细小条状物伸入气管套管内擦拭痰液痰痂，避免不慎遗落气管内导致意外。

3 结果

经过护理干预后，患者基本恢复正常社交能力，明显改善了其进食后的返吐现象，逐步提高了其生活质量。

4 讨论与思考

自护理论强调护理活动应根据患者的自身需要和自理能力缺陷而定，护士不但帮助患者克服自理局限性，恢复和提高患者的自理能力，还要善于调动和激发患者的主观能动性，挖掘患者的自护潜能，引导患者和家属积极参与康复护理计划，成为维护和恢复健康的主体［4］。笔者认为:(1)通过运用自护模式为患者提供补偿和支持护理措施，使护士由简单、重复的技术操作者变成健康保健的宣传者，不仅体现了护士在维持健康中的价值，也丰富了护士的职业内涵和提高了护士的地位。(2)把奥瑞姆自护模式应用于小区患者的家居护理中可操作性较强，改变了传统对护理工作满意度的评价模式，使病人由被动接受护理转变为主动配合护士进行自我护理，增加了患者对疾病的知识，增强了其战胜疾病的信心;同时可以减轻护士的工作负担，提高患者及其照顾者的治疗依从性，改善了护患关系，尤其对慢性终身性疾病家居护理有较强的实用性和指导性。

［1］易俊林，高 黎，黄晓东，等.鼻咽癌放疗的失败模式［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13(3);145 －148.

［2］张天泽，徐光炜主编.肿瘤学［M］.天津:天津科学技术出版社，1986:1083.

［3］鄂慧峰，袁义厘，张红兵.奥瑞姆(Orem)自我护理模式与应用［J］.现代护理，2003，9(4):291.

［4］袁浩斌.护理理论［J］.护士进修杂志，2004，19(6):483－485，579－580.