深静脉血栓形成的危险因素及预防策略

何 勤

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致的静脉回流障碍，多发生于下肢深静脉。经静脉造影证实有症状的DVT的发病率约1.6%［1］，尸检发现率约为 35% ～52%［2］。有报道提示术后DVT的发生率可达45% ～70%，其中3%可引起致命的肺栓塞，致患者在2 h内死亡。且患者年龄越大，发病率越高，西方发达国家的发生率高达30% ～50%，我国为2.6%［3］。因此，在临床工作中，临床工作者对深静脉血栓形成的危险因素进行评估和观察，以及采取相应的预防策略显得尤为重要。

1 静脉血栓发病机制

法国病理学家Virechow于1856年提出深静脉血栓形成的三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态［4］，已广为临床验证。但是单独血流缓慢、静脉损伤及凝血激活并不一定引起临床后果，而是血管内皮损伤及由此引起的内环境改变在DVT形成中起着重要作用。

2 危险因素的评估

2.1 患者本身特性评估

2.1.1 年龄 Warbel等［5］研究发现，发生 DVT的平均年龄为58.4岁。Brown［6］发现高龄患者易在术后发生深静脉血栓。最近美国一项25年的前瞻性研究中，静脉血栓栓塞症的年发病率随年龄增高而递增［7］。

2.1.2 性别 有研究表明:不同性别之间静脉血管栓塞性疾病的发生率无明显差别，但近期研究表明50岁以下女性发病率低于男性［8］，这可能与女性体内雌激素有关。当然，不同性别DVT的发生率是否有差异，还存在一定的分歧。

2.1.3 季节变化 在下半年里，男性患者和女性患者的数量均高于上半年，对此有人认为这与夏季气温高，出汗多，导致血液浓度升高［9］，血液粘稠度高而形成血栓有关。

2.1.4 身体质量 Haake等［10］认为肥胖并不构成独立的危险因素。欧洲的一项研究证明肥胖症是血栓栓塞的一个危险因素［11］。

2.1.5 病种 大手术、瘫痪、神经内外科疾病、肿瘤患者均是发生DVT的高危人群。有研究表明，骨科、产科、普外科、神经内外科、肿瘤科都有DVT的高发病率。

2.2 手术与麻醉

2.2.1 患者术中长时间被动体位、过度牵拉或旋转下肢，使邻近血管受到间接损伤的概率也显著增加［12］。

2.2.2 手术时间 有报道手术持续时间越长，DVT发生率越高［13］。

2.2.3 麻醉方式 李慧禄等［14］报道，全麻患者发生深静脉血栓较其他麻醉方式高，认为椎管内麻醉增加了阻滞平面以下的血流以及减少血液粘稠度，而全麻使下肢血流显著减少;椎管内麻醉降低了血液的凝血活性，因此在行全髋关节置换时，避免用全麻。李光辉等［15］研究表明，接受硬膜外麻醉的患者术后DVT发生率为9.5%，全身麻醉组DVT发生率为26.2%，指出在麻醉方式的选择上应引起高度重视。

2.3 外物因素加入

2.3.1 输血 在输血操作过程中，都用输血器的过滤网进行过滤，但是仍有相当数量的血块和碎粒输入人体，输入的碎粒可诱发血栓形成［16］。

2.3.2 异物植入 如静脉内留置管道，尤其是中心静脉置管、起搏器置入后对静脉造成损伤，局部淤血，导管周围易造成血栓形成，最终引起置管静脉阻塞。

2.3.3 静脉内应用刺激性强的药物 化疗药物、20%甘露醇注射液、脂肪乳剂等可造成静脉壁受损、血管通透性增加、发生药液外渗，导致静脉炎的发生。当静脉内皮及其功能损害时可引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板凝集、黏附，形成血栓［17］。

2.3.4 用药方式 最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疾病乃至静脉血栓中重要的潜在危险［18］。

2.4 制动 卧床2周下肢深静脉血栓形成的发病率明显高于卧床3 d 的患者［19］。

2.5 女性特殊因素 国外文献报道，围生期DVT发病率为0.5% ～1.0%，其中产褥期 DVT发病率为妊娠期的 2～3倍［20］。

2.6 糖尿病 糖尿病是发生下肢深静脉血栓的高危因素。此类患者有潜在性血管病变，使血管退行性变，血液黏稠，血流缓慢，易形成栓塞［21］。

2.7 既往史或合并有心血管疾病、家族史 有近1/4的急性DVT患者曾患有DVT，可能是纤溶系统受损造成纤维蛋白原缺乏，血栓再发的危险。

2.8 危险因素间的相互作用 文献报道，DVT是由多种危险因素动态相互作用产生叠加所致［22］。

3. 评价标准

严密观察生命体征、周围皮肤的颜色和肿胀程度、局部疼痛的性质等。采用“6P”方法评估患者有无腿部疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、变冷(poikilothermia)、感觉异常(paresthesia)、无脉搏(pulselessness)情况，这些症状明显时可提示患者发生下肢DVT［23］。一经发现立即行双下肢血管彩超，其他无症状的患者术后第4～7 d常规行双下肢血管彩超或深静脉造影检查。

4. 预防策略

4.1 机械方式

4.1.1 早期活动 薛晓玲等［24］报道踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究，预防组与未预防组术后下肢深静脉血流及血管内径对照，差异有统计学意义。陈廖斌等［25］报道，踝关节被动运动可使静脉血流峰速度增加31.3%，与足底静脉泵压力在16.625 kPa(125 mmHg)时相当。

4.1.2 足背伸、跖屈运动以及联合方式的主动运动，其血流速度均较静息状态时提高，其中，主动练习较被动练习产生较高的平均血流速度和峰值，尤其是主动的联合训练对促进血流最有效［26］。

4.2 穿刺部位的选择 下肢深静脉血栓的发生率是上肢的3倍，临床上作静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺［27］。

4.3 药物方式 在临床实践中，抗凝药物在预防深静脉血栓的形成方面已取得了很好的效果，如阿司匹林、低分子右旋糖酐、普通肝素、低分子肝素、华法令等。但抗凝药物的应用存在出血倾向、胃肠道不良反应及过敏反应等问题。

5 强化患者对DVT的预防意识

对高危患者进行教育，主要内容包括:(1)深静脉血栓的危害及形成原因。(2)告知危险因素，重点强调目前患者存在的危险因素，如高龄、长期卧床、恶性肿瘤、手术等。(3)主要的症状和体征，如果患者发生深静脉血栓，告知患者已经存在的症状和体征。(4)预防深静脉血栓的措施，如规律活动、肢体的被动运动等促进静脉回流，避免久坐或长时间站立，久坐时要抬高下肢，避免穿紧身衣等。指导进食低盐、低脂、富含纤维素饮食，保持大便通畅［28］。深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉，因此认为下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(PE)有关［29］。DVT所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，因此早期预防干预、尽早发现、及时治疗是整个治疗过程的关键［30］。

6 展望

综上所述，DVT和PE的预防应从解决血液淤滞、高凝状态、减少静脉血管壁的损伤三个方面采取措施［31］。Freedman等［32］研究发现，在没有任何预防措施下，发生深静脉血栓的危险性39% ～74%，发生致命肺栓塞的概率是0.19% ～3.4%，而90%的致命肺栓塞发生在术后4周内。因此，护理上要对引发这种疾病的危险因素加以评估、观察、识别和护理，在应用早期活动、穿刺部位选择和药物等方面预防静脉血栓时应密切观察患者的病情变化，比较预防作用的效果，降低深静脉血栓的发生率。

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