产科护理风险管理体系架构建立的探讨

胡俊珍 梁玮伦 杨明玉

近年来，随着法制意识的加强，医疗卫生系统的各个环节就风险管理的探索也日趋增多。产科承担着母婴安全的重要责任，风险管理就显得尤为重要，建立产科护理风险管理体系对于预防产科风险、保证孕产妇及婴儿安全、减少医疗纠纷的发生将有极为重要的作用。根据目前产科运行的实际情况，结合风险管理理论，我院就建立产科护理风险管理体系进行研究和探讨，现报道如下。

1 相关风险管理理论

1.1 概念 风险管理是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用最经济的方法综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法［1］。医疗风险是指在医疗活动中，医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险［2］。医疗风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失，通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险的防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生。护理风险是指从事护理工作所具有的并由护士承担的风险，通常包括经济风险、政治风险、法律风险及人身风险等。

1.2 内容 风险管理包括风险识别、风险衡量与评价、风险处理及风险管理效果评价4个阶段［3］。

1.3 意义 随着医疗护理技术的不断创新，患者维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的实施，护理活动中许多新的风险因素日益彰显。产科是医疗护理纠纷的高发科室。从护理角度出发，风险管理理论应用于产科护理管理中，无疑能更加有效地预防和控制产科风险的发生。

2 建立产科风险管理体系

2.1 必要性 相对于其他地区的其他临床科室，深圳作为沿海开放城市，产科收住的孕产妇有其明显特征:工作繁忙、心理压力大的白领女性普遍晚育导致病理产科情况较多，孕产妇发生抑郁症较以往增加，产科病房陪护率高导致病房安全管理困难等。所以，建立产科护理风险管理体系能尽可能全面地识别存在的护理风险，采取有效地干预措施，预防和处理护理风险，并通过科学的评价系统进行总结改进，周而复始，完善产科护理管理。

2.2 体系架构 建立产科护理风险管理体系，需要识别存在护理风险的种类及具体内容;确定护理风险的危害等级;制定相应的预防处理措施;评价干预效果，判断前三个环节是否科学合理，进行分析改进;周而复始，不断完善。

2.2.1 产科护理风险识别 护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步［4］。产科护理要保障孕产妇及新生儿安全，又要顺应社会的发展，满足人们的需求，在职能和服务领域不断拓展，需要识别更充分更全面地风险。

2.2.1.1 病情风险 产科属于高风险科室，护理风险贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，一旦发生失误，轻者影响孕产妇的治疗，重者危及母婴安全。产科护理主要的任务是通过恰当、及时的护理措施尽可能地保护母婴安全。因此，通过不同症状识别病理产科情况就显得尤为重要。我们主要通过以下几个方面进行胎心监测判断胎儿宫内情况:腹痛性状，持续性或是阵发性;阴道流血量及性状，有无前置胎盘或胎盘早剥可能;阴道流液量及性状，有无羊水污染等;血压、蛋白尿及水肿情况，有无发生子痫的危险;合并其他脏器功能异常情况;实验室危机值报告及辅助B超提示羊水指数异常、脐带绕颈等。

2.2.1.2 护理工作过程的风险

2.2.1.2.1 护理人员风险因素 (1)人力资源配备不足，爱婴区床护比未达到l∶0.4。(2)护理人员自身素质、专业知识、技术水平、临床经验参差不齐。(3)部分护理人员责任心不强，有章不循，简化操作程序，甚至违反技术操作规程，造成护理缺陷和护理差错。(4)护理人员安排不当，造成护理工作不到位，人为的简化护理程序，不能按护理常规完成工作，尤其节假日、中晚班及抢救治疗活动多时的高危时段，易发生护理风险［5］。

2.2.1.2.2 护理模式风险因素 护理人力资源配备不足可能导致责任制护理无法实施到位而实施功能制护理，这不利于母婴安全:(1)不能保证连续系统地观察孕产妇情况变化导致观察疏漏。(2)不能保证相对固定的年资高经验丰富的护士担任责任护士，导致不能及时发现情况变化或无法及时处理。(3)不能保证临床层级管理架构的实现，导致对低年资护士缺少工作中实时地督促和帮助，进行全面观察，及时发现问题并采取有效护理措施。(4)功能制护理导致护患关系不够紧密，不利于健康教育及心理护理的实施，也会不同程度影响到孕产妇的依从性。

2.2.1.2.3 文件书写风险因素 (1)护理文书记录原则是实时记录，“写我所做，做我所写，记录做过的”［6］，已习惯进行当班小结式护理文件书写模式的护士难以短时间改变观念，容易出现超前记录的现象，存在严重风险。(2)业务知识不扎实及人力资源短缺导致病情观察不细致和不及时，护理文书不能客观、真实、连续地反映病情观察及护理措施的落实情况。(3)法律意识淡薄，对护理文书的重要性认识不清，导致护理记录不及时、缺如，甚至随意记录患者情况，与实际情况不符。

2.2.1.2.4 沟通存在的风险因素 知情同意是一个完整的概念，包含了两层含义，即知情权和同意权。护士在给患者做各项操作时，必须向患者解释操作的目的和意义。良好的沟通可以有效防止护患纠纷的发生，在临床护理工作中存在的沟通不良表现在以下几个方面:(1)部分护士不愿与孕产妇交流，忽视其对分娩及喂哺等相关知识的需求。(2)由于缺少足够的沟通，导致对孕产妇要求不明确，采取不适宜的处理措施，容易发生纠纷。(3)沟通不足导致孕产妇不能准确理解护士所采取护理措施的目的，不配合甚至产生反感情绪。

2.2.1.3 医院感染风险因素 随着围产医学的发展，社会对母婴愈来愈重视，为保障母体健康，提高新生儿成活率，干预分娩逐渐增多，择期剖宫产及会阴侧切率逐渐上升，发生医院感染的风险也相应增加。可能导致医院感染的风险因素有以下几个方面:(1)病室空气污染。母婴同室制度导致陪伴、探视人员增多，人员流动性大，空气受到污染的机会增加。(2)产科各种侵袭性操作。留置尿管时间过长、反复肛门或阴道检查、产道损伤、手术切口等，其中任何一个环节操作不当，违反无菌技术操作规程，都可能导致患者感染。(3)新生儿脐部护理操作不规范，导致新生儿脐炎发生的风险增加。(4)消毒、灭菌剂的不合理使用或应用过期消毒剂等。

2.2.1.4 安全保障风险因素 护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。产科的服务对象有其特殊性，后勤保障对于母婴安全也有着举足轻重的作用。因此，对于后勤安全保障存在的风险因素必须慎重对待，它主要体现在以下几个方面:(1)繁重的工作导致护士容易疏忽孕产妇的心理状态，对孕产妇抑郁症了解不深，无法及时发现孕产妇的异常心理状况及行为，有可能导致悲剧的发生。(2)母婴同室孕产妇大多有家属陪护，为了护理新生儿方便或床准备不足，导致不能严格执行同室不同床，新生儿睡于产妇身边，有导致被压窒息等情况发生。(3)护理人员不足，新生儿护理较多依赖产妇及家属，宣教指导不到位，不能正确护理新生儿，不能及时发现新生儿异常情况。(4)产科实行封闭管理，部分保安玩忽职守，未严格执行探视制度及来访登记，导致孕妇自行外出，产生不安全因素。(5)病房标识不足或不清，可导致意外身体伤害，如患者上卫生间跌倒、滑倒等。

2.2.2 产科护理风险的衡量及评估 护理风险评价是在明确可能出现的风险后对风险发生的可能性及可能造成损失的严重性进行的估计。对护理风险进行定量分析和描述，包括护理风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的可能性及危害程度，确定危险等级，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据［4］。对以上产科风险发生的概率、对母婴安全的危害程度、导致医院损失的程度，确认各类风险中风险因素的危险等级，通过对资料和数据的处理，得到关于损失程度和发生概率的信息，为选择处理方法、进行正确的风险管理决策提供依据。

2.2.3 产科护理风险处理 护理风险处理是护理风险管理的核心内容。风险处理是在风险识别和风险评估基础上采取的应对风险事件的措施。主要包括风险预防和风险处置两方面的内容。

2.2.3.1 病情风险的预防和处置 要正确预防和处理病情风险需要产科护士具备扎实的产科护理理论基础及规范化的病情处置流程建设:(1)根据病情风险发生概率，有计划地制定产科理论业务培训计划并定期考核落实掌握情况。(2)建立病理产科各项护理的规范处置流程，建立护理临床路径，可有效防范新上岗或低年资护士因经验不足导致的护理措施不及时。

2.2.3.2 护理工作过程中风险的预防和处置 护理工作过程是个动态的过程，风险无处不在，需要从各个环节进行预防及处置:(1)根据产科病床使用情况，合理调配护理人力资源。(2)落实分组责任制护理，实行护士层级管理，建立高级责任护士岗位，为患者提供层级明确、均衡、高质量的优质护理服务，保障患者安全。(3)加强护理人员核心能力训练，采取小讲课、护理业务查房、理论学习以及技术操作考核等方式，有计划、有层次、有目的地培养护士的技术水平和综合素质，从理论和实践技能两方面把关，持续改进护理质量，提高护理服务的安全性，减少护患纠纷的发生。(4)规范统一产科相关护理操作要求及流程。(5)加强法律法规学习，简化护理文书，建立表格式护理记录单，完善护理文书指引，保证护理文书的规范、客观、真实。(6)定期进行护理文书质控检查，及时反馈改进。(7)入院签订医患合约，制定预防接种签字制度、陪护签字制度、胎盘弃留签字制度等是在告知的基础上再确认的防范措施。(8)加强沟通，制作健康宣教小册，规范宣教内容，分发讲解到位，减少甚至杜绝护患矛盾的发生。

2.2.3.3 医院感染风险的预防和处置 产科是医院感染重点监测部门之一，针对产科存在的医院感染的风险，我们从以下几个方面进行预防和处置:(1)制定产科病房探视制度并严格执行。(2)针对产科实际情况，制定消毒隔离制度并严格执行。(3)进行产科各种侵袭性操作，严格遵守无菌操作规程。(4)严格管理术前皮肤准备质量，避免切口污染。(5)制定新生儿脐部护理流程，定期监测病区新生儿脐部微生物培养情况。(6)使用过的消毒剂必须注明开瓶日期，禁止过期或失效使用。(7)定期对爱婴区医护人员进行咽拭子监测。

2.2.3.4 后勤安全保障风险因素的预防和处置 对于产科安全保障，我们需要后勤从以下几个方面进行保障:(1)制作简明护理风险标识，并要求护士严格执行。(2)提供有关产前产后抑郁症的健康宣教资料并发放给孕产妇及家属。(3)制作具体明确的入院宣教资料，内容包括探视制度、安全管理、产后术后以及新生儿护理常识等，责任护士发放到位并详细讲解，保证孕产妇及家属理解。(4)制定奖惩制度并严格执行。

2.2.4 产科护理风险管理效果评价 护理风险管理效果评价就是信息反馈，产科护理风险管理相关指标如护理差错事故发生率是否降低、文书合格率是否提高、院感是否符合要求、护士的法律意识和防范风险意识是否增强、有无发生意外事故等，为风险管理体系提供新的数据，以利于体系完善。

3 建立产科护理风险体系效果展望

通过进一步临床资料分析研究，建立完善的产科护理风险管理体系，相信可以帮助提高护理人员对护理风险的认识，增强风险的防范能力，从而达到减少护理风险事件的发生、提高护理质量、保障母婴安全的目的，确保护理服务的安全性和有效性。

［1］李继平主编.护理管理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2007:173.

［2］王淳德，郑思炳，王渠江.医疗风险管理浅析［J］.中国卫生事业管理，2003，7:405 －406.

［3］曹荣桂，林菊英，成翼娟主编.医院管理学(护理管理分册)［M］.北京:人民卫生出版社，2003:167－168.

［4］李亚洁，张立颖，李 瑛，等.风险管理在护理管理中的应用［J］.中华护理杂志，2004，39(12):918 －920.

［5］马春远，李 静，邓艳浓.产科护理风险因素分析与管理对策［J］.中国社区医师(医学专业)，2009，11(13):194 －195.

［6］孟 玲.产科病房护理风险管理体会［J］.齐鲁护理杂志.2006，12(1A):65－66.