配液中心细节管理在肿瘤临床治疗与护理中运用

刘东璐

刘东璐:女，本科，副主任护师，护士长

配液中心又称静脉药物配置服务(pharmacy admixture services PIVAS)，是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专业人员，严格按照操作规程进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗菌药物等静脉用药的配置，为临床药物治疗与合理用药提供服务。其优点:可规范配置，提高静脉输液安全性，降低获得性感染发生率［1］;便于药品集中管理和储存，减少药品丢失和浪费;发展临床药学，建立与临床医师探讨合理用药良好时机;实现集中配置与药品共享，降低患者医疗费用和成本;细胞毒药物集中在安全洁净的负压环境中配置，可减少对医护人员的毒性损害;为临床护士节约大量时间，利于病区护理管理及护理质量的提高。近年来，随着人们工作生活压力增大和环境污染，肿瘤发病率呈上升趋势，恶性肿瘤是严重危害人们生命健康常见病、多发病。针对其病因、临床表现多样性，医学研究不断深入，治疗手段也不断改进，化疗在经历了半个世纪的不断发展和完善后，已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一［2］，目前有50多种抗肿瘤药物用于肿瘤临床治疗［3］。然而大部分抗肿瘤药物主要为细胞毒药物，在人体抗肿瘤细胞同时，对正常细胞也呈现一定毒性作用［4］。临床工作中如使用与操作不当可使毒性反应增强，对医务人员造成潜在性职业危害，如白细胞降低、脱发、月经紊乱、局部皮肤黏膜反应等，严重者还可致癌或使胎儿畸形。因此，如何正确使用和安全操作抗肿瘤药物就显得非常重要［1］。我院自2007年3月开始组建配液中心，对抗肿瘤药物采取集中配置管理，使抗肿瘤药年输液反应、差错事故发生率均为零，提高了患者满意度［5］，减少了医护人员的潜在性职业危害和环境污染，现将管理方法总结如下。

1 配液中心设施和环境要求

配液中心的设计类似手术室及血液科的无菌室，均采用医院一套独立的空气净化系统，保证空气洁净度和适宜温湿度，利于药物存放和无菌配置。中心严格按人流、物流、信息流3个环节合理分开布局，主要有药品库、更衣区、审方区、排药区、成品核对区及配置区，分别达到三十万级、十万级、万级和百级净化。核心部分是两个达到万级净化的标准配置间，分别配置抗菌药物及细胞毒药物、普药及营养液，内有3台A/BⅡ型生物安全柜和3台水平层流台，开机后局部达到百级净化，各区域间紧闭的门窗有效防止空气乱流，并配备压力差表、温度表、湿度计，每天设专人观察记录，发现异常及时通知调节风机，充分保证细胞毒配置间呈相对负压，减少对人员和环境的污染。

2 配液中心对抗肿瘤药物的实施细则

通过网络系统，由病区护士将医嘱生成电子处方发送至配液中心工作站;药师对医嘱进行药物配伍的合理性审查，合格的医嘱经确认打印出科室药品汇总单和患者的输液明细单及输液标签;根据汇总单到药品库取药，根据输液标签排药，双人核对签名后由传入窗送入配置室;护士按操作规程洗手、更衣、戴手套后进入配置室，接收排好的药物并检查，有破损、泄漏、无标签或标签不清者不得使用，再次审核标签药物的相容性、药物质量、用法、浓度、剂量、批次等，严格按照无菌操作技术调配后在标签上盖章确认;经药师核对，检查成品外观质量(透明度、白点、异物等)，确认空药瓶与标签一致后盖章，对合格的药品透明袋打包封装后传出配置间，置于周转箱中按病区装车、并与送药工核对在配送药登记单上签名，送至各病区。

3 人员流程管理细则

工作人员进入配液中心都必须严格执行消毒隔离制度，不得化妆、戴饰物。在更衣区更鞋、更衣、戴帽子、口罩后方可进入控制区，按七步洗手法洗手并烘干，消毒液涂抹戴薄膜(聚氯乙烯)手套后才能接触药物，切不可徒手接触抗肿瘤药物。配置人员进入配置间还须在第二更衣区穿无飞絮、低渗透性隔离服和消毒拖鞋，戴第二层专用口罩，外加一次性无菌无粉手套后方可进入配置室配置药物。出配置室时，将隔离服封装于密闭容器中由传递窗传入洗衣间，在专用烘干型洗衣机内进行清洗待干后备用。

4 药品、物品传递管理

抗肿瘤药集中储存在药品库，合理存放于药架或冰箱中，药品需拆除外包装用酒精无纺布擦拭消毒后进入排药区，可减少药瓶表面粉尘和微粒。已排好的药品需再次经酒精布擦拭消毒传进配置间，在配置间配置核对后，于生物安全柜内透明袋封装后传至成品间，装在周转箱中由送药工送入病房使用。进入控制区的任何相关物品均应除去外包装，可有效保证中心洁净环境的维持。

5 抗肿瘤药物规范配置技术管理

所有抗肿瘤药物均在生物安全柜中配置完成。开始配置前:(1)应做好个人防护，穿连体隔离服(低透过、无絮状、袖口前部完全封闭并须加长、袖口可以卷入手套之中，最好是一次性的);戴两层手套，由于乳胶手套对细胞毒药物防渗透功能差，聚乙烯(PVC)手套防渗透功能好，但聚乙烯手套在操作过程中易破损，因此建议内层戴聚乙烯手套，外层带乳胶手套［6］;戴专用(七层过滤)一次性口罩。(2)提前备好各种配置所用药品和器具，尽量减少手在柜内来回活动和减少人员在室内走动，专门指派一名辅助人员负责各生物柜的药物流向，避免因手在柜内活动过多对柜内气流的影响造成人员污染。(3)尽量保证生物安全柜全天24 h运转，如无法保证则应在开机30 min［7］后方可配置，滑门开放高度不得大于18 cm，每天操作前后蒸馏水擦拭工作台，再以75%酒精擦拭，顺序为从上到下、从前到后、从里到外，配制过程中每完成一个加药配制后，及时用酒精消毒双手，以减少微粒的产生，同时在工作台区域不得交谈或咳嗽［8］，冲配前，操作台面铺设一块一次性无菌布，以便吸收溢出的药液，可防止药液溅在操作台而蒸发于空气中造成污染。

配置时正确使用无接触技术抽取药液，即针对玻璃安瓿，打开前轻弹瓶颈部，确保顶部无残留药液药粉，消毒后用无菌纱布围裹颈部，在远离操作者的方向折断，稀释剂沿瓶壁缓缓注入，振摇前确保所有药粉浸湿，保持瓶内负压状态，自始至终保持无菌操作，配置完核对后用塑料袋封装输液袋［9］，溶解西林瓶后应从瓶内抽去一小部分空气，使瓶内保持负压再拔出针头，以防药物在高压状态下由针孔喷出造成人员污染。抽取药液时使用一次性注射器，并注意针头和针栓的紧密连接，药液量不超过注射器容积的3/4为宜，以防药液外露。将废安瓿和西林瓶放入双层透明袋中封闭，放入输液篮中以备核对。

6 抗肿瘤药废弃物的处理

做好化疗废弃物管理不仅有利于环境保护，也是自我防护的重要环节之一。美国药剂师协会对抗肿瘤药物垃圾管理有明确规定，要求与其他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋及防漏容器中，使用中容器要加盖。世界卫生组织出版的《卫生保健废弃物的安全处理》一书中也指出，细胞毒性废弃物及化疗废弃物，应当用坚固、防漏、带盖的容器收集起来，并在上面标明细胞毒性废弃物。因为在常规制备和处理这类药物时将会污染空气并可能被操作人员吸入，长期吸入有毒气体对人体有害。因此，加强环保及自我防护意识，确保化疗废弃物的正确处理是十分重要的。我院采用废玻璃安瓿和西林瓶、冲配后的注射器、手套及一次性无菌巾均用双层透明袋在生物安全柜内包裹封口后弃去，注射器针头在生物安全柜内丢弃在带盖的防漏小塑料桶中，不可将针头帽回套，最后废弃物分类后放于双层医疗垃圾塑料袋中封口后送医院专门设置的医用垃圾处理站焚烧处理［10］。

7 药师具备的技术服务

抗肿瘤药物配方的制定是个体化给药，如果入选方案和给药剂量不合理、不规范等，不但使患者得不到有效的治疗，反而会产生诸多的不良反应。我中心成立药师小组，深入临床参与查房，根据患者的耐受性、经济承受能力、疾病程度、年龄、肝肾功能、体表面积及既往化疗史，调整合适的化疗方案，与医师合作提出建议和意见，并及时收集、反馈药品不良反应，保证了临床合理用药［11］。同时依据药师丰富的临床药学知识，对药物的剂量、药物的浓度和稳定性、药物和溶媒的相溶性、给药途径、滴注速度、输液成品是否需要避光以及是否需要冷藏或室温储存等进行仔细审核，最大限度减少差错发生，保证患者用药安全。同时积极采用大规格小剂量药品共享，在保证用药安全的基础上为患者节约药品开支，提高了患者的满意度。

8 讨论

细胞毒药物是治疗肿瘤的核心药物，能达到全身治疗的目的。但由于我国肿瘤专业发展较晚，致使在使用和配置上尚未形成规范的制度和操作规程，尤其对细胞毒药物的潜在性职业危害认识不深，再加上多年来在护理工作中大力提倡献身精神，以及医院投资条件所限，多数存在抗肿瘤药物在病区内开放的环境下配置的情况，没有任何防护措施;临床药师还集中在药房进行抓药服务，没能真正发挥其丰富的药学知识，对临床医师处方不能真正做到有力的监督，以至细胞毒药物出现在溶媒、剂量、给药途径、药物间的配伍禁忌、滴速、存放时间、存放环境上出现种种错误;以往护理人员在配置上也缺乏相关的药学知识，只靠经验和肉眼观察药物的相容性，没有真正领会药物的体内拮抗性，也缺乏相应的潜在性危害防护知识，在配置时不能很好做好各种防护，使种种潜在性危害在慢慢延续，极大危害了自身健康和对周围环境的污染。近年来，随着医学科学发展、研究的深入，在积极响应国家《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条规定:“医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和抗肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室)实行集中配制和供应”的同时，我院建立了静脉药物配置中心，参照国内外先进的管理经验，结合自己的实际情况，建立并完善了各项抗肿瘤药物使用和配置相关制度和操作规程，通过临床应用，在对抗肿瘤药物集中配置管理上取得了一定成效。它的净化环境和人流、物流通道管理，可提高抗肿瘤药的无菌配置质量，减少临床输液反应;它的药师技术力量支持保证了合理用药，降低了毒副反应;它的配置间负压环境和无接触配药抽吸技术及化疗药废弃物的处理原则，又减少了对医务人员和周围环境的潜在性职业危害。所以建立配液中心对抗肿瘤药集中配置的管理，在肿瘤临床治疗护理中是非常必要的。

［1］周 玺.介绍一种输液配置新方法［J］.华南药讯，2000，30(1):35－36.

［2］Lubbea S，Alexiou C，Bercemann C.Clinical application of magneticdrug targeting［J］.J Surg Res，2001，95(2):200 －206.

［3］蔡卫民，袁克俭主编.静脉药物配置中心实用手册［M］北京:中国医药科技出版社，2004:961－1071.

［4］陆素妍，李金旭.化疗护士操作规范与自我防护［J］.中国新医药，2003，2(7):87.

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［6］毛秀英，金得燕，郭 娜.107家医院抗肿瘤药物治疗操作中的防护调查［J］.中华医院管理杂志，2002，18(3):145 －147.

［7］陈运贤，陈惠珍.化疗潜在的职业危害与防护［J］.中国职业医学，2001，28(4):43 －44.

［8］林琪望，卢兰青，薛云青.化疗药物配置与安全防护［J］.福建医药杂志，2006，28(4):173 －174.

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