介入治疗Budd－Chiari综合征合并下腔静脉血栓形成的护理

刘洪珍 王桂珍 齐少春 陈 倩

刘洪珍:女，本科，副主任护师

根据阻塞血管的部位、范围及性质，Budd－Chiari综合征(BCS)可以分为下腔静脉型(IVC)、肝静脉型、混合型三个主型［1］。其中下腔静脉型Budd－Chiari综合征是临床上最为常见的一种，约有10% ～12%的Budd－Chiari综合征患者合并下腔静脉血栓形成，而IVC广泛血栓形成，是治疗的重点与难点。BCS合并血栓形成曾被认为是介入治疗的禁忌证［2］。经过近十年的临床实践，我们已经掌握一套成熟有效且安全的治疗程序规范，总结了一些临床护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年12月～2010年12月，我科共收治Budd－Chiari综合征合并下腔静脉血栓患者25例，男14例，女11例。年龄15～65岁，平均52岁。其中8例系急性发病;2例有骨外伤后长期卧床病史;7例于外院经下腔静脉造影明确诊断为Budd－Chiari综合征但未予介入治疗，后因症状加重来我院就诊;2例外院治疗后复发。临床表现为双下肢、外阴严重水肿，大量顽固性腹水，纳差、乏力、腹痛及腹胀，肝、脾肿大，下肢色素沉着及胸腹壁静脉曲张等。增强 CT、MRI、BUS等综合影像学检查初步诊断为下腔静脉阻塞型布－加综合征伴有下腔静脉广泛血栓形成。

1.2 治疗方法 介入手术均分次操作。

1.2.1 常规右股静脉、右颈静脉穿刺予下腔静脉双向正、侧位造影。

1.2.2 置入猪尾巴导管于血栓处，肝素钠溶液封管后返回病房通过导管推注尿激酶(10万U～20万U/2～6 h)及肝素钠溶液，期间复查凝血功能(如凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等)、血常规以及肝肾功能，每36～48 h复查造影以观察溶栓效果，总观察时限不超过10 d。

1.2.3 复查静脉造影明确不存在游离血栓后，常规对血栓近心端下腔静脉闭塞处“破膜”并交换大口径球囊导管(23～30 mm)对阻塞段充分扩张，必要时置入内支架1～3枚，对残余陈旧性附壁血栓机械性压迫。术后常规肝素钠或华法林抗凝处理90～180 d。

1.3 结果 25例患者溶栓导管放置成功率100%，导管保留时间平均5.5 d。3例出现皮下瘀斑，1例阴道出血，2例发生脑出血，经对症治疗及精心护理，患者均痊愈出院，无后遗症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 Budd－Chiari综合征病因多不明确，以青壮年多见，患者误诊率高［3］，一般病程较长，合并血栓形成的时间难以确定［4］，经济负担重，对治疗缺乏信心。护理人员应关心体贴患者，多与患者交谈，并向家属和患者介绍留置导管局部溶栓的意义、操作过程、注意事项和成功病例，消除其紧张、恐惧心理，积极配合治疗和护理。

2.1.2 饮食指导 加强支持治疗，避免实用坚硬、粗糙的食物，腹水严重者给予低盐或无盐饮食，对不能进食的患者可配合胃肠外营养，以提高机体抵抗力。

2.1.3 对于肝功能异常的患者，应注意保肝治疗，严格禁酒，以免加重肝脏损害。

2.1.4 腹水严重及下肢水肿应用利尿剂者，准确记录24 h出入量，每日测量腹围、体重，注意监测血液电解质情况，以免发生水电解质紊乱。抬高双下肢，以利于静脉回流，减轻下肢水肿。

2.1.5 术前准备 患者入院后立即进行积极的术前准备，常规抽血化验血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间以及肝、肾功能。做好碘过敏试验，备齐术中用药及器械，完成皮肤准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者介入术后回病房，护士应协助患者采取适当卧位。穿刺点及溶栓导管留置在右腹股沟者，应嘱其右下肢伸直制动;留置在右颈部者，应嘱其避免头颈部过渡活动，以免引起穿刺部位出血。监测体温、脉搏、呼吸、血压，及时了解病情变化。

2.2.2 溶栓导管的护理 穿刺处留置导管和导管鞘各一根，穿刺点局部用8 cm×10 cm的透明敷料固定。护士应检查导管有无扭曲、受压，于导管相连的三通是否处于关闭状态。将导管及鞘固定于合适位置，并告知患者减少留置溶栓导管处过度活动，防止导管及鞘折断、脱出。本组无导管折断和脱出情况发生。

2.2.3 溶栓及抗凝用药的护理 目前我院采用的溶栓治疗药物为尿激酶，它是一种球蛋白，是纤溶酶原的内源性激活因子，直接激活纤溶酶原使之转变为纤维蛋白溶酶，纤溶酶使血凝块内的纤维蛋白溶解而致血栓崩解。经导管推注尿激酶时要严格无菌操作，保证注射器与溶栓导管上的三通开关紧密连接，避免空气进入。推注时注意掌握力度，快速用力，因猪尾巴导管头部放置在血栓中，且导管头部有多个侧孔，快速用力推注尿激酶可使药物与血栓充分接触，使药物易于渗入血栓，提高溶栓效果。尿激酶用量无统一标准，我科常根据患者病情采用尿激酶10万U溶解于20 ml生理盐水中，每4 h或6 h经导管推注1次。文献报道［5］，随着用药剂量的增加，提高溶栓效果的同时，也增加了溶栓治疗引起的出血性并发症的发生。尤其临床上为了提高溶栓效果，需要同时配合使用低分子肝素以及活血化瘀等药物进行综合性治疗［6］，也进一步增加了出血的危险性。因此溶栓过程中每2～3 d复查凝血功能，使凝血酶原时间(PT)保持在17～25 s(正常参考值11～14 s)，密切观察有无因抗凝溶栓引起的出血发生，尽早发现尽早处理。

3 并发症的观察和护理

3.1 胸腔出血 原因多为胸段下腔静脉闭塞时，穿刺破膜损伤胸段下腔静脉所致［7］。因此在下腔静脉闭塞的穿刺破膜时，一定要注意穿刺针的方向和角度［8］。术后密切观察患者生命体征，重视患者主诉，主动询问患者有无胸腹痛、呼吸困难等不适，以便尽早护理。

3.2 出血 包括穿刺点局部出血、血肿和身体其他部位的出血，与局部穿刺插管对血管的损伤以及抗凝溶栓治疗有关。出血部位多见于穿刺点和黏膜，最严重的并发症是颅内出血，腹腔内出血较脑出血少见，胃肠道出血见于溶栓开始后短期内，泌尿道出血亦有发生。术后要密切观察穿刺部位有无出血和血肿发生，注意观察患者的大小便颜色、皮肤黏膜、牙龈以及女性患者月经量是否异常增多等出血倾向，尤其是有无头痛、呕吐、神志改变等颅内出血的征象。进行各项穿刺后应延长局部压迫止血时间。皮下注射低分子肝素时注意掌握注射技巧，文献报道［9，10］，皮下注射低分子肝素后局部用棉球压迫3 min和有规律的轮换注射部位可有效降低皮下出血发生率和出血面积。本组病例皮下瘀斑＞5 cm者3例，月经量异常增多1例，予以调整尿激酶用量后患者症状缓解。另2例发生脑出血，经积极对症治疗和护理后好转，无后遗症发生。

3.3 穿刺侧下肢血栓形成 注意观察穿刺侧下肢有无血栓形成，双足同时触摸以便对照，若趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝，则提示股动脉血栓形成的可能，应立即通知医师进行相应的处理。

3.4 感染 由于患者进行插管治疗，易并发感染，因此临床护理中注意观察生命体征的变化，尤其是体温的变化。同时保证住院环境的清洁，导管操作中注意严格无菌操作，根据穿刺点情况每日或隔日消毒和更换敷料一次。遵医嘱应用广谱抗菌素。

4 出院指导

采取导管溶栓治疗Budd－Chiari综合征合并下腔静脉血栓形成效果肯定，做好出院后康复指导也非常重要，常规告知在日常生活中注意近期不宜从事重体力劳动，饮食上要加强营养，注意口腔、皮肤清洁，防止受凉等，最重要的是抗凝用药的指导，抗凝对预防急性和亚急性支架内血栓形成有重要意义［11］，资料表明［12］，口服华法林出院后两个月是最容易擅自停药的时候，因此我们制作了出院医嘱，将服用华法林的注意事项、服药指导、复查时间以及服药后可能出现的反应均详细列出，并将科室电话及主治医师联系方式告知患者，使患者可以随时与我们取得联系。另外，我们医院还有专人进行出院后电话随访，定时提醒患者进行复查和给予相应的健康宣教，已取得了显著效果。

参考资料

［1］祖茂衡主编.布－加氏综合征的影像诊断与介入治疗［M］.北京:科学出版社，2004:212 －224.

［2］徐 浩，祖茂衡，顾玉明，等.Budd－Chiari综合征合并血栓形成的介入治疗［J］.中华放射学杂志，2001，35(1):24 －27.

［3］王乃辉，李爱莲.33例布－加综合征误诊分析［J］.临床误诊误治，1995，8(2):82.

［4］崔进国，冯艳娇，张书田，等.合并血栓形成Budd－Chiari综合征的介入治疗(附2例报告)［J］.实用放射学杂志，1998，14(7):443－444.

［5］Meyerovitz MF.Drug variables in thrombolytic therapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1995，6(6 Pt 2 Suppl):62S －65S.

［6］顾建平，范春瑛，何 旭，等.下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗［J］.介入放射学杂志，2000，9(4):206 －209.

［7］蒋玉君.布加氏综合征介入治疗8例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(17):29 －30.

［8］顾玉明，祖茂衡，徐 浩，等.500例Budd－Chiari综合征介入治疗并发症分析［J］.中华放射学杂志，2003，37(12):1083－1086.

［9］王 滨主编.介入护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:15－21.

［10］开月梅，石兰萍，刘 颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究［J］.护理学杂志，2004，19(9):3 －4.

［11］王仁鸿，王新芝，刘继英主编.介入诊疗与护理［M］.济南:山东电子音像出版社，2006:302.

［12］张琳娜，杨晓红，高 畅.护理干预对下肢深静脉血栓形成患者抗凝治疗依从性的影响［J］.中国误诊学杂志，2008，8(5):1022－1023.