老年骨折患者术后精神障碍相关因素分析及护理

郑 艳

郑艳:女，本科，护师

手术后精神障碍是指在手术后数天内发生的，在精神意识、认知、记忆、定向力以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的，具有波动性的急性精神紊乱综合征，常发生于老年人［1］，主要表现为幻视、幻听、躁动、兴奋、多言、乱语、昏睡等。临床工作中笔者发现，术后急性精神障碍在老年骨折发病率相对较高，并且常常导致术后死亡率增加、康复延迟、其他并发症增多、住院周期相对延长以及医疗费用增加等。我院2007年9月～2009年8月选取老年骨折术后发生精神障碍的13例患者，对其进行早期诊断、及时对症处理和精心护理，均痊愈出院，现报道如下。

1 临床资料

本组患者13例，男8例，女5例。年龄70～86岁，平均(77.6±6.31)岁。创伤原因:自行摔伤10例，车祸3例。骨折部位:双股骨粗隆间骨折1例，股骨颈骨折7例，股骨干骨折4例，胫腓骨骨折1例。全部病例骨折前生活均能自理，活动不受限，既往均无精神异常病史及相关家族史。患者入院时精神活动均正常，能与家属及医护人员正常交流。其中择期手术11例，急诊手术2例。全身麻醉9例，硬膜外麻醉4例。所有患者手术过程均顺利，未出现低血容量及休克表现。精神障碍发生时间在术后4～96 h不等，患者出现不同程度的幻觉、妄想、躁狂、行为异常以及睡眠紊乱等一系列脑功能障碍表现。通过给予口服或肌内注射地西泮、羟哌氯丙嗪、氯丙嗪等药物以及采取一系列护理措施后，上述症状均于3～7 d消失，本组所有病例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 精神因素 患者由于突然遭受外伤及手术创伤等重大应激，再加上接触到陌生的病房环境和医护人员，易出现恐惧、焦虑心理。由于高龄患者思想顾虑较多，机体适应能力明显降低，对疼痛敏感性增加，应激反应性增强，异常兴奋传导增多，极易发生术后精神障碍［2］。

2.2 药物因素 抗胆碱能药物可干扰脑信息的存储过程，导致记忆功能损害［3］。大量临床及实验研究表明，应用苯二氮卓类药物后，术后24 h～1周内均出现认知障碍。静脉麻醉药物氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择效应，能抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统，手术后会有反复恶梦、幻觉、谵妄等精神反应;异丙酚可减弱定向力、自控能力和理解力［4］;应用镇静止痛药物易引起精神症状，少数高龄患者应用哌替啶后可引起烦躁、谵妄等症状。

2.3 应激因素 由于原发损伤以及手术创伤，使机体处于一种应激状态，而应激对于神经系统的直接作用，对免疫功能的双向调节作用，对中枢介质的调节作用，以及使神经内分泌系统代谢异常等，使患者处于兴奋状态［5］，因此手术后发生认知障碍的患者明显增加。

2.4 脑缺氧 许多老年患者，尤其是一些高龄患者，手术之前本身可能伴有心肺功能不全，再加上手术创伤以及术中出血可导致有效循环血量减少，血液输氧能力减低，从而出现低氧血症;同时由于高龄患者肺泡壁变薄，弹性降低，再加上手术后因为手术切口疼痛，导致患者不敢用力呼吸，故造成动脉血氧分压降低，从而引起脑组织水肿，导致患者手术后精神障碍的发生。

2.5 睡眠紊乱 许多老年患者常常存在失眠，再加上手术创伤、疼痛、恐惧以及夜间的医疗护理操作等，均可能导致或加重高龄患者术后睡眠紊乱。术后神经功能障碍，特别是谵妄的发生率与睡眠功能紊乱相关［6］。

3 护理

3.1 心理支持 手术对患者机体功能是一个沉重的打击，手术前患者或家属都会有各方面的担心。护士在患者入院时就应与患者接触和交流，鼓励患者表达自己的感受，掌握其个体特征，及时发现心理问题，有异常现象及时汇报医师，给予对症处理。手术后意识障碍的患者伴有各种精神症状，如易激动、说话漫无边际等。护士要耐心倾听患者的主诉，保护患者的隐私，维护患者的尊严，给予更多的关心。患者在进行治疗或护理操作不配合时，护士在不影响治疗的前提下，不能表现出不耐烦的情绪或应用刺激性的语言，做到耐心倾听，语言温和的安慰患者。

3.2 环境支持 术后应建立整洁、安静、温湿度适宜的病房环境，保持床单元的清洁整齐，合理安排医疗护理操作时间，尽量在白天或集中进行，最大限度的保证患者的夜间休息时间。在不干扰医疗操作的前提下适当放宽探视制度，使患者与其家属多交流沟通，亲人的陪伴会减轻患者住院期间的孤独感和隔离感。

3.3 日常生活护理 患者平卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨隆突受压处，预防压疮;保持床单元及衣服的松软、清洁、干燥、平整，保持患者体位的舒适，摩擦的部位给予适当的衬垫，长期受压的部位定时协助翻身，并按摩受压部位皮肤，活动四肢。根据情况做好口腔、皮肤、会阴及导管护理，适当协助患者进行肢体被动功能锻炼，病情允许时鼓励其主动活动，使卧床患者最大限度地保持身体的舒适感。

3.4 病情监测 密切监测并记录生命体证及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状和量。特别要注意患者神志、意识及精神、情绪的变化，患者如果出现对外界反应能力降低，语言与合作能力减退，定向力障碍，躁动、谵妄等临床表现，护士应及时通知医师排除患者认知、情绪、行为、睡眠等一般精神状态的改变，能对精神症状的早期发现、早期诊断及联系精神医师会诊提供可靠诊断依据。

3.5 疼痛的支持 老年患者由于痛阈降低，对疼痛较敏感，护士应在巡视病房时加强对患者疼痛的观察，不仅要听取患者的主诉，更应该注意观察患者对疼痛的反应，如患者情绪的波动。要根据患者的症状加强观察分析，正确评估疼痛的程度。指导患者精神上放松，以分散注意力来缓解疼痛，如指导患者缓慢深呼吸，听轻音乐、生物反馈式治疗，引导式想象，冷、热敷交替以及理疗，按摩，指压止痛法等。必要时遵医嘱给予镇痛药物，但手术后应尽量避免使用容易引起精神障碍的镇痛药，以免诱发精神障碍。

3.6 镇静剂的应用与观察 对处于谵妄、躁狂等精神兴奋状态的患者，给予氟哌啶醇、亚冬眠合剂等药物予以控制。使用镇静剂过程中应严密监测患者神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，以免过量抑制呼吸或发生锥体外系反应。

3.7 安全护理 对于手术后精神障碍患者，无论属于哪一类型的精神障碍均应设置专人监护，24 h留陪一人;妥善固定各种管道，防止发生管道滑脱;加强病房巡视，必要时给予保护性约束，防止发生自伤、伤人、坠床等意外。对于躁狂的患者应设专人守护，主动协助日常生活活动，多与患者沟通，关心、体贴患者，取得患者信任，使其正确面对，积极配合治疗和护理。向患者解释过度活动产生的后果，告知患者骨折后限制活动的原因，安排有床栏的床位并给予一定的约束，以防患者突然的躁动引起突发事件，并防止患者无意识时拔出身上的引流管及尿管。

［1］周 静，周苏明.老年人术后精神障碍临床分析［J］.实用老年医学，2006，20(1):46 －48.

［2］王欣然.老年人术后谵妄的原因分析［J］.中华护理杂志，1996，31(8):446－447.

［3］Ancelin ML，De Roquefeuil G，Ritchie K，et a1.Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly:a review of clinical and epidemiologieal observations［J］.Rev Epidemiol Sante Publique，2000，48(5):459 －472.

［4］Pfenninger EG，Durieux ME，Himmelseher S.Cognitive impairment after small－dose ketamine isomers in comparison to equianalgesie rasemic ketamine in human volunteers［J］.Anesthesiology，2002，96(2):357－366.

［5］Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin—6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455 －462.

［6］马 宇，徐美英.老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(5):305－307.