急性心肌梗死并发谵妄的早期观察与护理

严 萍 姚志萍

严萍:女，大专，护师

谵妄是一种急性认知功能障碍［1］，主要特点是患者在意识清晰度水平明显降低的同时，出现严重的错觉、幻觉。临床上部分急性心肌梗死(AMI)患者发病早期可并发谵妄，在疾病早期注意观察患者意识状态，并及时给予护理干预，有利于患者疾病的早日康复。现将我院心内科2007年6月～2009年11月收治的86例AMI并发谵妄患者的观察护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者86例，男54例，女32例。平均年龄64岁。合并高血压患者29例，糖尿病患者23例，肺部感染11例。既往有脑栓塞病史19例，肾功能衰竭7例。入院前有心肺复苏史12例，反复发作急性左心功能衰竭16例。入院时低血压10例。所有患者在入院前神志清楚，无定向力障碍。入院后24 h内出现思维混乱，情感障碍，视、听幻觉，定向力障碍。经神经内科会诊确诊谵妄。

2 护理干预

2.1 早期高危因素的评估与护理观察 入院后应立即对患者进行高危因素评估，如高龄、有心肺复苏史、合并急性左心功能衰竭长时间未纠正、合并呼吸衰竭、电解质紊乱等。对于存在高危因素的患者，入院后24 h内每2 h观察患者意识1次，入院24 h以后，可适当延长意识状态观察时间，加强患者意识状态的评估，并做好交接班。本组患者均在入院后24 h内出现谵妄，夜间较日间发作多见。主要通过与患者语言交流，了解患者对时间和空间的定向力，以及认知有无障碍，如发现患者出现幻觉、定向力障碍表现，及时通知医师予以相应检查及处理。

2.2 针对性心理干预 对于焦虑不安、恐惧、紧张的患者，日常多与患者交流，及时了解患者的心理感受，并针对患者不同的感受和心理需求，给予相应解释与安慰，疏导患者紧张情绪。对于产生错觉和幻觉的患者反复耐心告知目前真实情况，每天保持对患者至少早、中、晚3次意识状态评估，抓住入睡前的时间，反复进行定向力的刺激。对于高度紧张的患者，协助做松弛训练。

2.3 减少外源性刺激因素 病室内灯光应柔和，避免强光刺激。减少噪声，语言轻柔。对患者治疗操作前给予耐心解释，缓解患者对治疗的恐惧感，护理人员操作时应轻柔，减轻疼痛刺激给患者带来的不良影响，在患者病室内注意交谈用语，避免使用可能引起患者对病情焦虑的语言。

2.4 保持患者良好睡眠 对于入睡困难的患者，应积极采取有效措施，协助入睡。无论是入睡困难没有得到解决的患者或是睡眠初醒处于朦胧状态的患者，均应做好安全防护。可加用双床档;对使用机械通气或主动脉球囊反搏的患者有专人看护，必要时使用约束带，以防止自伤及伤人，同时注意约束带松紧适宜，避免局部皮肤破损。镇静药物对谵妄有双重作用，既能有效缓冲焦虑、幻觉等症状，也能损坏患者的智力、理解力，因此，使用镇静药要慎重［2］。

2.5 注意血氧饱和度监测 研究表明缺氧是诱发谵妄发作的因素之一［3］。入院后给予监测血氧饱和度非常重要。对于血氧饱和度降低，特别是低于85%的患者，立即寻找缺氧原因。检查吸氧导管，增加吸氧流量，必要时给予面罩吸氧，甚至机械通气纠正缺氧。

3 结果

本组86例患者，经过早期密切观察均及时发现谵妄状态，经过早期给予针对性护理干预，早期病因治疗，均恢复良好，出院后随访半年无复发。

4 小结

急性心肌梗死后并发谵妄多发生于疾病早期。一般认为患者本身基础疾病如高血压、肾功能不全、心功能不全等，是发病的主要因素，缺氧、心肺复苏等引起脑缺血缺氧、心理应激等因素，是诱发谵妄发作高危因素［4］。对于有以上基础性疾病的急性心肌梗死患者，入院后护士应立即给予评估，并在发病早期注意加强巡视，观察患者意识状态，尽量多陪伴患者，做好生活护理，取得患者信任，教会患者用意识控制法控制自己的紧张心理，反复讲解心肌梗死先进的治疗手段，让患者充满信心，消除紧张、恐惧心理［5］。一旦发现患者存在谵妄状态，应立即给予针对性的护理干预，及时寻找原因并进行纠正是患者快速康复的关键。

［1］刘春雪，王红霞，章 洁，等.急性心肌梗死病人并发谵妄的影响因素分析和护理［J］.护理学报，2010，17(5A):38 －40.

［2］李维斌，曲广莲，任淑杰.老年病人手术后谵妄的预防和治疗［J］.齐鲁护理杂志，2006，21(4):371 －373.

［3］段成花.老年病人易患“ICU谵妄”的原因及护理［J］.护理实践与研究，2008，5(5):17 －18.

［4］朱凤雯.心理干预对心肌梗死病人急性期及恢复期的影响［J］.护理实践与研究，2008，5(12):76 －78.

［5］蒿光艳，杨雪珍，屈学勤.急性心肌梗死患者心理问题的分析与护理对策［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(5):340 －342.