三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理

章华丽 董咏梅 张若

（温州医学院第二附属医院微创外科，浙江 温州 325088)

三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理

章华丽 董咏梅 张若

（温州医学院第二附属医院微创外科，浙江 温州 325088)

目的探讨三镜联合治疗胆囊及胆总管结石的术后并发症及护理措施。方法对25例胆囊合并胆总管结石的患者行三镜（十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜)联合胆总管探查术，并对术后并发症资料作护理分析。结果本组25例病人中术后并发急性胰腺炎1例，内镜术后出血1例，肩背部酸痛2例，伤口疼痛4例。结论三镜联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石是一安全有效的微创手术方法。

腹腔镜 十二指肠镜 胆道镜 胆囊结石 护理

三镜联合胆总管探查术综合了现代成熟的微创外科技术（腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜)，是对腹腔镜胆总管探查，T形管引流术的重要改进，它以内镜鼻胆管引流（ENBD)代替了传统的T形管引流，克服了由于大量胆汁外引流所带来的种种弊端，大大缩短了术后住院时间。此术式具有损伤更小，恢复更快，安全可靠的特点。我院2010年1月～2011年2月采用三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石，取得满意疗效，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男21例，女4例；年龄最大85岁，最小32岁，平均51岁。经B超检查发现胆囊结石合并胆总管结石11例；另14例胆囊结石合并胆总管扩张，直径1.2～2.9 cm，均有不同程度的胆绞痛发作史，入院时均有黄疸。病程最短2周，最长5年半。合并高血压9例，糖尿病2例。

1.2 手术方法

1.2.1 内镜治疗阶段 术前经十二直肠镜逆行性鼻胆管引流（ENBD)治疗。

1.2.2 腹腔镜治疗阶段 病情稳定1～2 d后，行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术，术中胆道镜取净结石并确认无残余结石存在，一期缝合胆总管。

1.3 结果 本组25例全部治愈。其中术后并发急性胰腺炎1例，内镜术后出血1例，肩背部酸痛2例，伤口疼痛4例，经过积极对症治疗及针对性护理，均得到有效的控制。

2 护理

2.1 内镜治疗阶段并发症及护理

2.1.1 急性胰腺炎 本组25例患者有1例并发急性胰腺炎，ERCP术后急性胰腺炎发生系术中造影剂注入压力过大、造影剂逆行进入胰胆管、反复多次造影插管困难等所致。表现为术后患者上腹部疼痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高。该患者行ERCP术后30 min觉上腹胀痛，同时觉恶心，并呕吐数次，呕吐物为少量胃液，尿淀粉酶升高（1万U以上)，系术中为寻找B超检查中提示的结石反复操作所致，及时通知医师后予禁食、抑制腺酶分泌、抗感染等治疗，同时密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化并做好记录。注意观察发热的类型及伴随症状，若体温超过39℃，给予物理降温并遵医嘱给予退热药，患者出汗较多时，及时更换衣服和被褥，注意保暖，避免受凉，做好患者的心理护理，消除不良情绪，急性胰腺炎得以有效控制。故在术后对于出现上腹胀痛等症状时，应通知医生，积极给予处理，同时加强护理。

2.1.2 出血 本组25例患者中，1例出现ERCP术后出血。出现ERCP术后出血一般系术中切缘凝固不足、从小切口强行拽拉过大结石、十二指肠乳头血管畸形。内镜术后患者出现腹部痉挛性疼痛、血压下降、心率加快、呕血或柏油样便，或鼻胆管引流为鲜红色，均提示出血的可能。本组1例出现内镜术后出血，表现为鼻胆管引流液为暗红色并伴有黑便，发现后立即嘱患者平卧，及时禁食，加强心电监护，通知医师后，积极予较大剂量的止血药，联合应用降血压药后，该患者病情才得到有效的控制。究其出血原因，可能系患者年龄较大，并且合并高血压和糖尿病，术前血压及血糖控制不佳，术后血压在180／95 mm Hg，虽予硝酸甘油静脉泵入，但血压在出血时仍然较高。

2.1.3 穿孔 穿孔一般原因有溃疡或憩室破裂及ERCP术后机械损伤等引起。多为十二指肠穿孔和胆道穿孔。表现为上腹痛、腹肌紧张、随之体温升高，故术后护士要积极观察病人以上症状，必要时了解患者当时行ERCP的情况，症状可疑时，要迅速通知医师，视穿孔情况行保守治疗或手术治疗。本组25例患者无1例出现穿孔。

2.1.4 胆道感染 术后胆道感染一般系术前感染严重，胆管引流不畅，EST时未能将胆管胰管完全切开，切口水肿，胆管内结石未取净，甚至嵌顿。患者可表现为畏寒、发热、黄疸加重。故在术后护理中有必要了解患者术前有无胆道感染及控制情况，术后密切注意患者体温变化和引流情况，一旦发现寒战高热或／和鼻胆管引流量少或无，立即通知医师，予再次手术或加强抗感染治疗。本组25例患者无1例出现胆道感染。

2.1.5 术后ENBD管脱出 术后ENBD管脱出一般系剧烈呕吐，进食粗纤维含量丰富的食物所致，故护士术后应密切注意鼻胆管引流情况，核对鼻腔外鼻导管的长度，如发现鼻胆管可疑脱出，应及时通知医师，再次内镜处理。本组25例患者无1例出现术后ENBD管脱出。

2.2 腹腔镜治疗阶段并发症及护理

2.2.1 术后切口感染 术后切口感染一般系胆囊及胆囊周围感染严重，手术时间长，术中胆囊破裂穿孔所致。表现为术后体温升高，切口红肿疼痛明显，甚至较多的脓性分泌物，在护理上护士应该密切监测术后3 d体温、换药时观察伤口愈合情况，及早发现，如已化脓，应及时撑开，引流换药。本组25例患者无1例出现术后切口感染。

2.2.2 胆总管残余结石 其发生与结石较小，术中取石不彻底有关。一般表现为术后发热、腹痛等，症状无明显改善。故在护理上，护士术后应严密观察体温、脉搏、血压的变化，观察腹部体征、腹部有无剧烈疼痛或隐痛，有无肌紧张；严密观察患者精神状态与神志改变，有无嗜睡、表情淡漠等。查血常规及血尿淀粉酶。本组25例患者无1例出现胆总管残余结石。

2.2.3 术后轻型胰腺炎 其发生系术中操作致胆管黏膜水肿，充血导致胰胆管不通畅所致，表现为术后上腹隐痛，血胆红素水平及尿淀粉酶升高或者下降缓慢，故护理上术后应密切观察患者有无腹痛及腹膜刺激征、血胆红素及尿淀粉酶升高。本组25例患者无1例出现术后轻型胰腺炎。

2.2.4 腹腔内出血 术后腹腔内出血系小血管断端凝块脱离，胆囊床渗血或电钩误伤临近血管等有关，多发生在术后24 h内，表现为术后血压下降、脉细、面色苍白、腹痛、腹胀等出血性休克表现。留置腹腔引流管的患者可见引流出大量鲜红色血液，故护理上应在术后密切观察患者生命体征变化，发现血压下降，可疑失血性休克的表现，应立即通知医生采取止血措施。本组25例患者无1例出现腹腔内出血。

2.2.5 气胸及纵隔气肿 气胸及纵隔气肿一般系腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜取石和胆囊切除术中气腹压力过大引起。表现为术后胸部皮下气肿，胸闷、气急、呼吸困难。护士在术后严密观察患者呼吸、氧饱和度，一旦发现患者出现胸闷、气急、呼吸困难等症状，立即报告医生，给予胸腔闭式引流等处理。本组25例患者无1例出现气胸及纵隔气肿。

2.2.6 胆漏 术后胆漏一般由于术中胆管残端闭合不可靠、胆管残余结石等引起，一般在24～72 h内发生。表现为术后腹部剧痛，留置腹腔引流管的可见引流出胆汁样液体，留置T管的可见T管引流量减少，腹部B超表现为胆道积气，护理上护士应该在术后严密观察患者腹腔引流管及T管引流情况及有无腹部剧痛、呕吐、发热等症状。可疑时立即行B超确诊。本组25例患者无1例出现胆漏。

2.2.7 胆道梗阻、胆总管狭窄 出现狭窄主要与术前胆总管直径过小有关，一般在术后1周可见。表现为术后肝酶及血胆红素下降慢，或者下降后再次升高，反复出现急性胆囊炎的症状，术后护士应观察患者肝酶及血胆红素下降情况，出现腹痛时应注意腹痛性质、部位、程度，检查有无腹膜刺激征，必要时可行B超或ENBD造影诊断。本组25例患者无1例胆道梗阻、胆总管狭窄。

2.2.8 皮下气肿及肩背部酸痛 本组25例患者中2例出现肩背部酸痛，无皮下气肿发生。皮下气肿系术中气腹压力较大所致。严重的皮下气肿常伴有高碳酸血症，此时患者经间断吸氧和应用碱性药物后，临床症状常能很快得到控制，但若皮下气肿发生在颈部，肿胀明显，护士应及时观察对呼吸道是否有影响，同时观察肿胀是否减轻。肩背部酸痛是腹腔镜术后轻微的并发症，主要是由于腹腔镜术中CO2未完全被排除，刺激两侧膈神经的结果，多数患者平卧时，症状并不明显，当体位改变，或取半卧位时，肩部酸痛加重，护士可视情况嘱患者改变体位，或由他人捶、捏患部，延长吸氧时间可有效缓解肩背部酸痛。本组2例患者出现术后肩背部酸痛，患者术前有持续的肩背部酸痛，胆囊炎发作时加重，可能系牵涉痛所致，给予延长术后吸氧时间至16 h，患者肩背部酸痛逐渐缓解。

2.2.9 伤口疼痛 本组25例患者中4例出现伤口疼痛，其中，女性3例，男性1例。腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻，且疼痛轻重个体差异较大，表现为术后脐周主操作孔周疼痛持续时间较长，甚至出现淤斑，通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛。当出现严重腹痛时，应注意观察疼痛性质，在排除腹腔内出血等并发症后，本组4例患者出现术后脐周主操作孔周疼痛，可能系术中过度牵拉，个人痛阈较低有关。给予心理疏导及采取舒适体位后，其中2例伤口疼痛明显减轻，另2例效果不明显，短期给予非甾体类抗炎药后缓解。

3 小结

三镜联合胆总管探查术具有创伤小、痛苦小、恢复快、手术瘢痕小、住院时间短等优点。但术后如果不能及时发现并发症，且未给予积极的处理，会给患者造成额外的经济和心理负担。我们将其分成内镜治疗和腹腔镜治疗两个阶段，并分别进行针对性的护理后，效果明显，及时发现术后并发症的，尽早给予有效治疗，缩短了患者的总住院时间，提高了患者住院期间的幸福感，使护患关系更加和谐，减少和避免了一些医疗纠纷。

［1］李玉华，俞学军.三镜联合治疗胆管结石的护理［J］.护士进修杂志，2008，23（13)：1244-1245.

［2］贾丽华.三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊胆总管结石的护理［J］.护士进修杂志，2007，22（17)：1593-15940.

Laparoscopic Ouodenoscopy Cholangioscopy Gallstone Nursing

章华丽（1980－)，女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6，R657.4＋2

B

1002-6975（2011)18-1694-03

2011-04-16)