一例扁桃体切除术后心脏骤停致缺氧缺血性脑病患儿的护理

曾佳蓉 唐梦琳 杨小翠

（四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都 610041)

一例扁桃体切除术后心脏骤停致缺氧缺血性脑病患儿的护理

曾佳蓉 唐梦琳 杨小翠

（四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都 610041)

扁桃体切除术 心脏骤停 缺血性脑病 护理

缺氧缺血性脑病是指窒息导致脑的缺氧缺血性损害，患儿常在1周尤其是头3 d内出现一系列脑功能障碍的症状，如烦躁不安或嗜睡、尖叫、抽搐等。轻症患者预后良好；病情危重者，病死率高；幸存者可遗留后遗症，如智力低下、癫痫和脑性瘫痪。我科2010年8月1 8日收治了1例扁桃体切除术后心脏骤停致缺氧缺血性脑病的患儿，经过精心治疗与护理，取得了满意的效果，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，6岁。患儿1 d前在当地医院全麻下行扁桃体切除术及鼻部手术。术后患儿较烦躁，呼之能应，后安静入睡。术后3 h患儿出现呼之不应，小便失禁，心脏骤停，急行气管插管，心肺复苏术，约1 0 m i n后患儿生命体征逐渐恢复，继续监护治疗。患儿一直未苏醒。患儿家属为求进一步诊治，收入我科。入院查体：体温：3 6.6℃，脉搏：1 2 0次／m i n，呼吸：1 6次／m i n，血压：1 2 5／8 8 mm H g。呼吸机支持呼吸，神志昏迷，急性病容。专科查体：患儿浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆约3 mm，对光反射灵敏，四肢痛，刺激可见肢体躲避，四肢肌力和肌张力正常，双侧病理征阳性，腱反射稍活跃，脑膜刺激征阳性。实验室检查：白细胞计数1 0.5 8×1 09／L，红细胞计数3.0 6×1 012／L，血红蛋白8 9 g／L，红细胞压积0.2 8 L／L，中性分叶核粒细胞9 0.6%，淋巴细胞5.3%，丙氨酸氨基转移酶8 7 I U／L，门冬氨酸氨基转移酶9 7 I U／L，肌酸激酶1 7 5 8 I U／L，乳酸脱氢酶4 8 2 I U／L，降钙素原0.4 2 n g／m l，痰和咽拭子细菌培养：白色念珠菌、肺炎链球菌。大便隐血阳性。入院后患儿有创呼吸支持，亚低温脑保护治疗，温度3 5～3 6℃，静脉泵入力月西、芬太尼和冬眠合剂镇静，静脉输入甘油果糖抗脑水肿。左侧鼻腔少量出血，经肾上腺素局部止血后出血止，置入胃管，管喂温开水，加强胃肠内营养。亚低温治疗4 d后停止冬眠疗法，复温正常，患儿呼之睁眼，对轻微刺激有反应。带机7 d后，患儿顺利停机拔管。住院2 5 d，患儿反应好，能配合指令性动作，康复良好。

2 护理

2.1 亚低温治疗护理 将患儿置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温控制在2 0～2 5℃，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。患儿心肺复苏后有亚低温治疗指征，实施亚低温治疗，可使患儿进入冬眠状态，体温控制在3 5～3 6℃，降温速度以1～1.5℃／h为宜，3～4 h达到治疗温度，能有效降低机体各重要器官（尤其是脑)结构及功能上的损害程度。在进行物理降温时，应避免患儿冻伤。对颅内压实施监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，给予脱水和激素治疗。冬眠合剂中的非那根具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠，对患儿定时、及时吸痰、清除呼吸道分泌物及保持呼吸道通畅尤为重要。同时要重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液－纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留及肺部感染发生、痰栓形成及缺氧。氯丙嗪易引起便秘，注意观察患儿有无腹胀，必要时进行开塞露塞肛。亚低温治疗中的患儿应平卧位，不能让患儿突然激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。亚低温治疗结束复温时，应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。亚低温治疗的患儿对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此，应做好患儿的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，使用充气床垫，防止肺部、泌尿系统感染及褥疮等发生。

2.2 感染护理 患儿机械通气时间较长，气道分泌物多且粘稠，极易发生肺部感染。为了防止肺部感染，对患儿吸痰时应特别注意无菌操作原则和定时进行室内空气消毒，停止亚低温治疗后，将床头抬高30°～40°，有利于痰液引流，还可进行胸背部的体疗，听诊肺部是否有痰鸣音，适时吸痰，保证呼吸道通畅。根据痰培养选择敏感抗生素。早晚做好患儿的气管插管护理（拔管后口腔护理)和泌尿道的护理，用温开水擦拭全身皮肤，保持皮肤的清洁干燥。

2.3 营养支持 患儿置入胃管后予胃肠减压，观察引流液的颜色和性状。该患儿因为手术后有少量出血，予止血后胃肠减压，引流液呈咖啡色，观察一天后引流液的量和性状没有加深加重，予以管喂温开水，密切观察，胃液颜色正常后喂高营养液体（如瑞能)，观察患儿有无腹胀，必要时使用开塞露塞肛，保证大便通畅。

2.4 皮肤护理 患儿进行亚低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抵抗力下降，易发生冻伤、褥疮。亚低温治疗时应平躺卧位。因此，应每1～2 h为患儿翻身、拍背、活动肢体，注意动作一定要轻柔，最好2～3人将患儿平抬起来，对受压部位实施按摩，尽量减少改变体位给患儿造成的循环不稳和体位性低血压。其次使用气垫床，按摩受压部位，改善血液循环，防止皮肤受压，防止深静脉血栓形成。患儿肢端可用毛巾包裹保温，肢端凉会影响氧饱和度的测量。患儿停止亚低温治疗后，可半坡卧位，每1～2 h为患儿翻身、拍背、活动肢体，这时可以使用轴线翻身法。每天2～3次全身皮肤用温水擦浴，保证皮肤清洁和干燥。保护性的约束双上肢，将手、脚的指甲剪干净，避免患儿躁动时过长的指甲将皮肤划伤，同时每班检查约束带的松紧度，避免皮肤受损。

2.5 心理护理

2.5.1 患儿的心理护理 患儿入院后，医护人员给予热情接待，不嫌弃，加强与患儿的沟通。患儿昏迷清醒后对陌生的环境会有恐惧，这时护理人员应加强与患儿的沟通，多与患儿说话，爱抚患儿。本例患儿对外界刺激反应差，医护人员经常在患儿耳边呼喊患儿的名字，使用音乐疗法，经常放轻柔的音乐和患儿以前爱听的故事。因为患儿的治疗环境在ICU，患儿家属陪同少，患儿病情稳定后即应增加患儿家属的陪同时间。

2.5.2 患儿家属的心理护理 因为患儿的治疗环境在ICU，为了避免交叉感染，早期病情不稳定时限制了家属的探视时间，家属容易出现紧张焦虑等负性心理反应，护理中应给予鼓励和支持，向家属介绍一些成功的案例，以增强信心。

2.6 健康教育

2.6.1 用药的指导 使家属明确药物治疗的重要性，应用传统的支持疗法和对症处理进行治疗，比如吸氧、抗惊厥、降颅内压、能量合剂等。纳洛酮对缺血缺氧性脑病有明显的治疗效果。胞二磷胆碱是脑代谢激活剂，适用于缺血缺氧性脑病的病理生理改变。脑活素是一种由必需游离氨基酸结合组成的低分子肽，对恢复受损的神经细胞提供物质基础和能量来源，对缺血缺氧性脑病的预后可起到积极作用。果糖二磷酸钠是脑细胞代谢激活剂，可改善脑血流，使神经细胞能量代谢恢复正常，受损神经细胞修复和再生。

2.6.2 康复的指导 康复治疗时间越早，效果越好，并且贵在坚持。向家属讲解康复治疗的重要性和必要性。可进行感知觉的刺激、穴位的按摩以及各种动作的训练，还可以用高压氧舱进行治疗，以促进患儿恢复，减轻后遗症，提高生活质量。

2.7 调查与随访 在随访中发现，患儿从仅对刺激有反应，不能配合指令性动作，到经过药物治疗保护营养脑神经后，患儿能配合指令性动作。9月底随访时患儿反应好，能配合指令性动作，康复良好。患儿家属对治疗非常满意，达到了临床预期目标。

Tonsillectomy Cardiacarrest Ischemicencephalopathy Nursing

曾佳蓉（1984－)，女，本科，护士，从事小儿重症监护工作

R472.72，R766.18

B

1002-6975（2 011)18-1728-02

2010-12-16)