循证护理的理论与实践

王君俏

（复旦大学护理学院，上海200032）

糖尿病足部并发症预防

1 案例

王女士，58岁，患糖尿病16余年，血糖控制始终不稳定。5年前左眼因视网膜出血而失明，右眼白内障严重，裸眼视力0.5。近来感下肢麻木不适，遂来院就诊。入院后测糖化血红蛋白10.2%，肾功能指标正常，尿微量蛋白阳性。双足皮肤完整，右足背动脉搏动明显减弱，右足第5足趾外侧有一胼胝。患者未接受过正规的糖尿病健康教育，不了解糖尿病足部并发症。平时由丈夫照顾，丈夫体健，夫妻感情良好。

2 护理问题

2.1 该患者是否为糖尿病足溃疡的高危人群？评估时应重点评估哪些方面？

2.2 针对该患者必须采取哪些预防足部并发症的措施？

2.3 该患者应多少时间行1次足专科检查？

2.4 该患者的健康教育内容应包括哪些方面？

2.5 根据该患者目前的状况，如何提高其健康教育的有效性？

3 相关证据

糖尿病是一种严重的慢性终身性疾病，其治疗的关键在于控制血糖。长期血糖控制不良，可导致血管病变和神经病变，进而损害机体各脏器，引起心脏病、肾功能衰竭和失明等并发症。糖尿病所致的血管病变和神经病变还可影响伤口的愈合，包括足部伤口。有资料表明[1]，在所有非外伤性下肢低位截肢中，糖尿病患者占40%～50%。在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%为足部溃疡所致。

糖尿病患者足部溃疡年发生率约为2.2%[2]。足部的损伤、感染和延迟愈合是足溃疡发生的主要原因，而其相关的危险因素主要包括：以往的足部溃疡史、截肢史、周围血管病变所致的局部循环障碍、神经病变所致的感觉丧失和足部的异常压力等[2]。

预防足部损伤、及时识别和早期治疗足部损伤是降低足部溃疡和截肢发生率的关键，而定期检查并识别足溃疡的危险因素，加强患者的健康教育，促进患者的自我护理，是预防足部并发症的重要措施。研究发现，健康教育可显著提高糖尿病患者的足部护理知识，并可能减少足部溃疡和截肢的发生率，尤其是对高危人群[2]。

下述有关“糖尿病足部并发症预防”的措施主要来源于加拿大安大略注册护士协会（RNAO）“最佳护理实践指南：减少糖尿病患者足部并发症”[2]。

电缆的寿命长短，取决于电缆材料质量的优劣，更是保证电缆免受更多外力损伤的重要保障条件。因此，在开始敷设电缆的准备工作前，要保证电缆的材料合格。从电力工作的性质来看，在选择电缆材料时，要注意选择耐高温且绝缘性强的电缆材料。选购人员在选择电缆的过程中，首先要明确材料厂家是否具备质量相关资质，是否符合国家质量标准。此外，在敷设电缆后，还要定期做好维护工作，加强对电缆的定期检查与测试，防止损坏与老化的现象发生，降低维修的次数和频率，以更好地保证我国电力工作的顺利开展。

3.1 定期检查糖尿病足的危险因素 应由专业人员对糖尿病患者进行全面检查，评估足溃疡与截肢的危险因素（Ⅰb级证据）[2]。病程超过15年的糖尿病患者每年至少检查1次[2]。检查时，重点评估患者的既往足溃疡／截肢史、足部感觉、足部结构与生物机械力学、足部血供、足部护理的知识与行为（Ⅳ级证据）[2]。

3.1.1 了解既往足溃疡／截肢史 通过询问了解患者既往足溃疡／截肢史（Ⅳ级证据）。足溃疡的发生与周围神经病变、足畸形、微小的足部损伤和以往足溃疡／截肢史有关，曾有过足溃疡或截肢者，在3～5年内的足溃疡复发率可达50%～70%[2]。

3.1.2 评估足部感觉 评估足部感觉神经功能的最常用方法为10g尼龙单丝检查法（Ⅰa级证据）。检查时，将10g尼龙单丝的一头垂直地置于患者足部皮肤表面，然后在尼龙丝另一头轻轻施压，使尼龙丝刚好弯曲，询问患者是否有感觉。若足部对10g尼龙单丝的感觉消失，说明存在足部保护性感觉缺失，预示将来可能发生足溃疡。但关于尼龙单丝应置于足部何处以及检查位置的数目，尚未达成共识。专家认为，检查位置至少两处，而一项研究显示：大足趾、第1跖骨头、第3跖骨头、第5跖骨头四个部位的检测可以检出90%的足部保护性感觉缺失病例。因此，目前推荐使用的是四个部位的10g尼龙单丝检查法（Ⅳ级证据）[2]。

3.1.3 评估足部结构及其生物机械力学 请患者脱去鞋袜，分别于站立位和坐位／卧位，对足外形及其生物机械力学进行评估，其检查项目主要包括步态、足部胼胝和足畸形（Ⅲ级证据）。足外形及其生物机械力学的改变可导致重力的重新分配、足部缓冲减少、足底压力和软组织剪切力增加，从而增加足损伤和足溃疡的危险性。糖尿病患者的足畸形多因运动神经病变所致，胼胝的形成除与足畸形和足部保护性感觉的缺失有关外，还与不合适的鞋有关。因此，评估时应检查患者的鞋是否合适。合适的鞋，其内部宽度应等于足的宽度，长度应比足长1～2cm，高度离脚趾应有一定距离，不能过松或过紧（Ⅳ级证据）[2]。

3.1.4 评估足部动脉供血状态 长期血糖控制不良可引起周围血管病变，导致足部动脉供血不良。尽管动脉供血不良非足溃疡的重要危险因素，但其与足溃疡的愈合延迟密切相关，因此是足溃疡截肢的高危因素。足部动脉供血状态可通过询问是否存在间歇性跛行和运动时下肢疼痛、检查足背动脉搏动以及测评踝肱压力指数（ankle－brachial pressure index，ABPI）加以评估（Ⅲ级证据）。当动脉供血不足时，患者可出现间歇性跛行和下肢运动时疼痛。但糖尿病患者的这些症状可能不典型，用其判断糖尿病周围血管病变的敏感性为22%～50%，特异性为93%～97%。根据足背动脉搏动情况判断周围血管病变也存在一定问题，因为足背动脉的解剖位置、血管壁钙化和检查者技能均可影响对结果的分析和判断。若患者同时存在间歇性跛行和足背动脉搏动消失，则周围血管病变可能性很大。ABPI是反映下肢血管状态非常有价值的指标，以ABPI＜0.8判断周围神经病变的敏感性为95%，特异性为100%[2]。

3.1.5 评估患者自我护理知识与行为 患者的自我护理知识和行为与糖尿病足溃疡和截肢的发生率密切相关，具有良好自我护理行为者较少发生足溃疡。因此，评估患者的足护理知识和行为非常重要。具体的评估项目包括：是否曾接受过糖尿病足护理的健康教育；是否了解糖尿病足的危险因素；是否了解避免足损伤的措施；鞋袜是否合适；是否采取正确的足部护理行为，以及是否了解何种情况下必须就医（Ⅳ级证据）[2]。

3.2 评估糖尿病足的危险度 通过询问病史和临床检查检出糖尿病足的危险因素后，应根据危险度对患者进行分类（Ⅳ级证据）[2]。目前仍未建立统一的能准确预测患者将来是否会发生足溃疡的危险度分类系统。有专家建议采用以下分类系统：

0类：无感觉神经病变。

1类：存在感觉神经病变。

2类：有感觉神经病变和周围血管病变的体征和（或）足畸形。

3类：以往有足溃疡史。

0类患者1年检查1次；1类患者6个月检查1次；2类患者3个月检查1次；3类患者1～3个月检查1次[1]（Ⅳ级证据）。糖尿病足危险度的评估也可使用特殊的评估表[2]。

3.3 健康教育 所有的糖尿病患者均应接受糖尿病足的健康教育（Ⅰb级证据），且至少每年强化1次（Ⅳ级证据）[2]。专家指出，健康教育的效果取决于教育策略和教学内容。在实施教育前，应首先评估患者目前的知识状态、学习需求和足部危险因素等（Ⅳ级证据）[2]，然后根据其特点修订教育方案。糖尿病足健康教育的对象多为成人，且其教育目的在于改变患者的自我护理行为，提高对足部护理指导的依从性，因此，教育形式宜采用参与式和解决问题式，使患者学会如何识别可能存在的问题和如何处理这些问题。对于一些自我护理技巧如如何修剪指甲等，教育者应采用示教方式[2]。

糖尿病足健康教育的内容应包括每年专科检查的重要性、糖尿病足的危险因素、足部护理以及何时需要就医等（Ⅳ级证据）。高危足患者的足部护理教育内容应包括以下几方面：（1）每天检查足部，包括脚趾间；（2）定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间；（3）用温水洗脚，水温应低于37℃，冬季足部不要使用热水袋、电热器或直接烧火取暖；（4）避免赤足在室内外行走或赤脚穿鞋；（5）不用化学物质或膏药来去除角化组织和胼胝，应由专业人员用刀修剪；（6）平直地修剪趾甲；（7）每天检查鞋内有无不平或异物；（8）选择宽松柔软的鞋袜；（9）每天换袜子，不穿有破损的袜子；（10）对皮肤干燥者，应使用润肤液，防止足部皮肤皲裂。一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，均应立即就医。视力欠佳者，应请家属修剪趾甲以及每天检查足部和鞋，但在实施足护理前，家属必须接受系统的、正规的健康教育（Ⅳ级证据）[2]。

3.4 降低足溃疡的危险因素 胼胝可增加足底压力，引起足损伤和足溃疡，去除胼胝可明显降低足溃疡的危险度，但必须由训练有素的专业人员来操作（Ⅳ级证据）[2]。对于足畸形者，可使用保护性鞋袜将足部压力降至发生溃疡的域值以下。保护性鞋的鞋尖有足够的空间，能让足趾活动，另一些特殊鞋的上部被设计成能容纳足趾背部的畸形。

4 总结与建议

应用以上证据，该糖尿病患者存在外周神经病变和足部胼胝，属于足溃疡的高危人群。入院后应对糖尿病足的危险因素做进一步评估。评估重点包括：询问既往有无足溃疡史、用10g尼龙单丝检测足部保护性感觉、检查足外形、触诊足背动脉搏动、测评踝肱压力指数、评估患者足部护理的知识和行为。对于该患者，预防足部并发症的措施包括：健康教育，由专业人员去除胼胝，必要时使用保护性鞋袜降低足部压力。鉴于该患者以往未接受过糖尿病健康教育，且血糖控制不良，健康教育的内容应包括糖尿病并发症知识、控制血糖的方法、糖尿病足的危险因素、足部护理、定期足专科检查和必须就医的情况。其中，足专科检查至少6个月1次。由于患者视力较差，无法完成修剪趾甲、检查足部皮肤以及检查鞋内有无异物等活动，因此，应要求其丈夫一起参加全程的健康教育，以更好地依从健康教育的指导。

资 料 来 源

[1]许樟荣，敬华，译.糖尿病足国际临床指南[M].北京：人民军医出版社，2003：10.

[2]Hernandez C，Arnott C，Bradish G，et al.Reducing foot complications for people with diabetes.In Nursing Best Practice Guideline；shaping the future of nursing[J].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004.March.

附录：本节所依据的证据等级（RNAO，2004）

Ⅰa级证据：随机对照研究的系统综述或Meta分析。

Ⅰb级证据：至少一个随机对照试验。

Ⅱa级证据：至少一个设计合理的非随机对照试验。

Ⅱb级证据：至少一个设计合理的其他类型的类实验研究。

Ⅲ级证据：设计合理的非实验性的描述性研究，如比较性研究、相关性研究、个案研究。

Ⅳ级证据：专家意见。