快速流程管理模式应用于大肠癌患者术后营养状况评估

李卡 徐禹 刘闻捷 汪晓东

（1.四川大学华西医院胃肠外科中心，四川 成都610041；2.四川大学华西医院MCQ团队；3.四川大学华西护理学院）

快速流程（Fast Track，FT）模式是结直肠外科创新的医疗流程管理模式[1]，其对大肠癌患者术后康复的积极效果已被证实[2]。但目前尚缺乏对快速流程模式下大肠癌患者术后营养状况的相关研究。本研究试从不同的术后管理模式对大肠癌患者术后的营养状况和康复情况进行分析，以探讨合理的术后康复方案并指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2008年7月～2009年1月我中心结直肠专业组确诊为大肠癌并进行手术治疗的患者229例。其中，术后管理模式明确且符合研究条件者214例，男117例，女97例；年龄29～83岁，平均58.3岁。按肿瘤部位划分，右半结肠36例，左半结肠18例，直肠160例；按肿瘤病理类型划分，腺癌179例，粘液腺癌29例，其他类型6例；按肿瘤分化程度，中分化129例，低分化79例，其他6例；按TNM分期划分，Ⅰ期26例，Ⅱ期109例，Ⅲ期65例，Ⅳ期14例。根据术后管理模式分为FT组（n＝45）和非FT组（n＝169），两组基线情况（表1）。

表1 两组患者基线特征比较

1.2 快速流程模式 快速流程（fast track）也称快速手 术 流 程 （fast track surgery／fast track program）或快速康复（fast track rehabilitation program／enhanced recovery after surgery），是指基于患者围手术期病理生理变化而施行的一系列术前、术中及术后的综合管理措施，以达到缩短术前诊治时间，提高诊断效率，减少手术创伤，减少术中、术后并发症，缩短住院时间和康复时间的一个多学科医疗模式[3]。

FT的应用条件包括：（1）应用的科室及所在医院应具备完善的学科专业化和综合管理能力，以基于大型综合性、高容量的医院为最佳；（2）健全的多学科协作（multi－disciplinary team）诊治团队，包括：门诊部、外科病房、麻醉科、手术室、实验医学科、影像科以及专业的护理康复组；通过多学科协作诊治团队的多系统支持，以确保流程顺利实施；（3）完善的随访体系，为快速流程提供通畅的术后近期快速随诊路径；在评估流程的优质高效的同时，必须确保近期的临床安全性，使经快速流程管理后的患者达到最大的主观满意效果[4]。

1.3 营养评估工具 本研究采用国际公认的欧洲营养风险筛查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS－2002）[5]对研究对象进行营养风险评分，判断不同管理模式下患者术后是否存在营养不良并预测潜在的营养不良风险。NRS－2002总评分≥3分者存在营养不良，提示需要营养支持；总评分为1～2分者存在潜在营养不良风险，需定期评估并及时改善营养状况；总评分为0分者暂无营养风险[6]。

1.4 观察指标

1.4.1 术后康复指标 术后首次拔除胃管、腹腔引流管、尿管的时间，首次进食、排气、排便时间，首次下床活动时间以及术后并发症（吻合口漏，吻合口回缩、渗血、肠梗阻等）的发生率。

1.4.2 营养评价指标 NRS－2002营养风险评分，前白蛋白（P－ALB）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、白球比（A／G）。血清学指标术前以入院后第一次、术后以出院前最后一次静脉采血检查结果为准。所有血液样本均送检至华西医院实验医学科生化室进行分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组术后早期康复指标的比较 FT组首次下床活动、经口进食、拔除胃管、腹腔引流管、尿管时间均短于非FT组，术后并发症发生率低于非FT组，差异有显著意义（P＜0.05）。而两组首次排气、排便时间的差异无显著意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组术后血清营养学指标比较 血清学检查指标显示，两组间P－ALB、Hb、A／G比和术前术后血清学检查指标差值间的差异无显著意义（P＞0.05），而两组间白蛋白的差异有显著意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后血清营养学指标比较 （±s）

表3 两组患者术后血清营养学指标比较 （±s）

指标 FT组（n＝45）非FT组（n＝169）P P－ALB（g／L）150.48±62.38 142.12±49.11 0.702 Hb（g／L） 114.39±17.89 114.48±16.96 0.985 ALB（g／L） 35.68±2.58 34.57±4.17 0.047 A／G 1.31±0.22 1.30±0.29 0.955 P－ALB（g／L） 46.82±102.95 41.00±82.34 0.690 Hb（g／L） 27.98±45.56 19.66±46.63 0.287 ALB（g／L） 10.16±12.39 11.84±17.08 0.538 A／G 0.34±0.49 0.64±3.67 0.582

2.3 两组患者的NRS－2002评分比较 两组患者术前营养风险总评分FT组（2.02±1.22）分，非FT组（2.11±1.25）分，差异无显著意义（P＞0.05），在两组患者术后 NRS－2002评分中，FT 组（4.00±0.74）分，少于非FT组（4.44±0.99）分，差异有显著意义（P＜0.05）。按评分不同，将患者分为轻度营养风险（1分）、中度营养风险（2分）、重度营养风险（≥3分）3个亚组，比较不同术后管理模式的NRS－2002分数区段差异，FT组与非FT组的差异有显著意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后NRS－2002评分比较 例（%）

3 讨论

FT模式在促进患者术后康复、减少术后并发症的发生、缩短术后住院时间等方面的优势已被大量国外研究所证实[7]。但根深蒂固的传统养病观念却置疑缩短的治疗时间是否会给患者术后的营养状况及恢复带来不利的影响，在FT模式中对患者术后营养状况影响的研究尚较少。为探讨FT是否会增加患者术后的营养风险，现纳入NRS－2002营养评分指标和血清营养指标进行术后营养与恢复的进一步研究。

本研究结果发现，术后采取FT管理模式的患者在术后首次下床活动、经口进食、拔除胃管、腹腔引流管和尿管的时间均短于非FT组，在术后并发症的发生率上，FT组亦低于非FT组，这些都与前期的研究相吻合[8]。FT组术后并发症发生率低，可能与其所提倡的早拔管和早下床活动等有关，传统观念认为安置导管可减少腹腔感染，防止尿潴留等，但已有研究[9]证实，其反而会使术后并发症的发生率增加。而术后长期卧床会增加肌肉萎缩、退化，肺功能削弱，以及静脉血流淤滞和血栓形成的可能性。因此，FT在一定程度上预防了术后并发症发生，从而促进了患者恢复。

在对两组患者术后营养状况的研究中，我们发现，在术后NRS－2002评分上，不同术后管理模式的大肠癌患者术后NRS－2002总评分存在差异，FT组低于非FT组。这可能与不同的术后管理模式采取了不同的措施有关。患者在接受手术之后，机体处于高代谢状态，导致体内蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，进一步恶化了患者的营养状况，进而导致器官功能受损，免疫功能抑制，增加了术后感染的危险及肿瘤细胞扩散的机会[10]。传统观点认为，消化道手术后因创伤和刺激，会造成约3d的胃肠道麻痹，阻碍了肠道对营养物质的消化和吸收。而近年来研究发现，消化道术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，术前小肠功能正常，则术后小肠运动、吸收供能即可恢复[11]。FT提倡术后早期经口进食，这一措施则正好为患者提供了早期术后营养，增加了机体对能量及蛋白的摄入，降低了手术对机体新陈代谢的影响，促进了肠道功能的恢复，从而降低了患者术后的营养风险。以上因素可能导致FT的营养风险低于非FT组。从本研究中，我们还可以看出，作为评估营养状况的重要指标的血清P－ALB、Hb、A／G比在两组间并未表现出明显差异，这说明FT并未使患者术后的营养状况恶化，反而在ALB指标上，FT组是明显高于非FT组的，这可能提示了FT组的营养状况是优于非FT组的，因此，FT与血清营养学指标的关系还值得进一步探讨。

FT模式近年来已经在国际上得到了广泛的认可及普遍的应用，特别是在结直肠外科领域。本研究认为，FT模式有利于改善患者术后的营养状况，降低营养风险，对术后患者的恢复产生了积极影响，从而达到加速患者康复的目的，对医疗水平进步和治疗方案起到了推动作用。

[1]汪晓东，谢尧，肖军，等.快速流程在结直肠外科手术后管理中的应用[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：394－396.

[2]Lobo DN，Bostock KA，Neal KR，et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection：a randomised controlled trial[J].Lancet，2002，359（9320）：1812－1818.

[3]刘展，汪晓东，李立.多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14（2）：239－242.

[4]李立，汪晓东，舒晔，等.四川大学华西医院肛肠外科·结直肠外科快速流程临床指南（一）[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（8）：671.

[5]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J].Clinical Nutrition，2003，22（4）：415－421.

[6]Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutrition－al risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition，2002，21：461－468.

[7]Basse L，Thorbl J E，Lssl K，et al.Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care[J].Dis Colon Rectum，2004，47（3）：271－277.

[8]Ionescu D，Iancu C，Ion D，et al.Implementing fast track protocol for colorectal surgery：aprospective randomized clinical trial[J].World J Surg，2009 ，33（11）：2433－2438.

[9]Fearon KC，Ljungqvist O，Von MeyenfeldtM，et al.Enhanced recovery after surgery：a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr，2005，24（3）：466－477.

[10]Braga M，Gianotti L，Radaelli G，et al.Perioperative immunotrition in patients undergoing cancer surgery results of a randomized double－blind phase 3trial[J].Arch Surg，1999，134（4）：428.

[11]Basse L，J akobsen DH，Bardram L，et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection：a randomized，blinded study[J].Ann Surg，2005，241（3）∶416.