巨大褥疮的外科治疗体会

周先贵 孙崇岚

褥疮的发生，给患者的身心健康带来巨大影响，同时也给患者家庭带来沉重负担。本文收集2003年1月～2010年7月我院收治的32例巨大褥疮患者，行外科治疗，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组32例中，男性21例，女性11例；年龄23～76岁，平均52岁；病程20d～6个月。褥疮深度为浅度溃疡期或坏死溃疡期，面积3cm×4cm～20cm×16cm大小不等，“闭合性褥疮”2例。褥疮发生部位多为多发性，骶尾部、髋部、臀部、腰背部、会阴部、腓骨头、跟后、肩胛骨、头部。与褥疮发生有关的疾病：胸腰椎骨折伴脊髓损伤后截瘫17例，高血压脑出血及脑梗塞后遗偏瘫9例，颅脑损伤后昏迷、偏瘫4例，下肢开放性骨折并神经损伤2例；部分病人合并糖尿病、高血压病、贫血、低蛋白血症、焦虑等。

1.2 治疗方法 加强翻身，避免褥疮继续发展；抗感染，治疗原发病及合并症；增加营养；支持治疗。完善术前检查，积极术前准备。保护皮肤，清洁疮面，促进愈合。逐步清除坏死痂壳及坏死皮下组织，待创面肉芽新鲜，行褥疮创面的修复，方式：钢丝减张缝合逐渐缩小褥疮创面16处，直接缝合创面10处，转移皮瓣8处，创面植皮6处。皮下组织缝合使用可吸收线，较深的褥疮创面缝合时置引流管或橡皮片引流。

2 结果

使用钢丝缝合创面，术后逐步收拢钢丝，缩小创面，15～28d创面愈合，其余转移皮瓣、直接缝合、植皮的褥疮创面均于术后15d左右甲级愈合，无感染及窦道发生，无褥疮再发。

3 讨论

褥疮病人一般都并发于其他疾病，如截瘫，高血压，糖尿病等。患者由于原发疾病重，病程长，治疗费用高，经济条件相对较差，褥疮发生后，没能及时有效治疗，创面一般较大较深，且发生的部位相对较难处理，合并贫血、低蛋白血症、感染，创面经久不愈，呈恶性循环，严重者危及生命，给患者带来极大痛苦，给家庭带来沉重负担。

褥疮形成的条件主要有压力、剪切力及摩擦力、局部潮湿等[1]，发生的常见原因为：（1）长期卧床的病人不能主动翻身，瘫痪病人皮肤感觉丧失，腰骶部、背、臀等部位皮肤受到自身压迫，局部皮肤血液循环障碍[2]。（2）神经损伤的病人，植物神经功能障碍，影响到皮肤的营养功能，容易发生皮肤损伤，形成褥疮。（3）长期卧床的病人卫生条件比较差，以及大小便的污染等，易形成褥疮，发生后难以治疗。（4）局部皮肤长时间受压不透气，局部潮湿也是褥疮形成的原因之一。

褥疮按严重程度和侵害深度，分为四期[3]：（1）淤血红润期：局部皮肤红肿、发硬；（2）炎性浸润期：表皮紫红，水泡形成，未达到皮下；（3）浅度溃疡期：褥疮深达皮下组织，浅层组织坏死，溃疡形成，有时露出肌肉、肌腱；（4）坏死溃疡期：褥疮局部组织坏死发黑，侵及肌肉，可深达骨质。本组中有两例特殊的褥疮，局部皮肤尚完好，骨突处压迫的皮下组织发生坏死，即所谓闭合性褥疮，一例为中年男性截瘫患者，平时使用轮椅车，臀部坐骨结节处皮肤下逐渐形成囊肿，囊内大量坏死组织并感染。另一例为女性中年截瘫患者，双侧髋部褥疮，其中一侧髋部皮肤无破溃略红肿，皮下软组织已发生坏死达骨膜，并形成潜行的腔隙。

褥疮的治疗和预防主要在于针对其发生原因，加强护理，重在预防褥疮的发生，积极向患者及陪护进行健康宣教，并增强患者战胜疾病的信心，加强心理护理。使用柔软、平整、清洁、干燥的床褥或气垫床；勤翻身，避免大小便的污染；积极预防感染，营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，控制高血压及高血糖。对淤血红润期、炎性浸润期褥疮，主要是去除危险因素，避免褥疮继续发展，保护皮肤，预防感染，在加强护理的同时，局部外用药物，给予TDP灯照射等治疗，多能较快愈合。如创面经久不愈，可考虑切除创面和骨髓炎骨质，并做植皮或转移皮瓣等整形外科手术，修复创面[4]。对浅度溃疡期、坏死溃疡期褥疮，由于褥疮创面多、深、大，我们采用积极的外科治疗，局部换药、清创、扩创，切除坏死创面或骨髓炎骨质，在创面肉芽组织新鲜健康时，据创面的深度、张力大小、部位等情况，顺创面长轴行创面的钢丝缝合，逐渐缩小创面，或进行直接转移皮瓣、植皮等外科手术，修复创面。我们体会到使用钢丝缝合逐步收拢伤口，以及皮下组织使用可吸收线缝合，可以减少使用丝线导致感染的机会；巨大褥疮经积极的外科方式治疗，相对缩短了治疗时间，减轻了病人的痛苦，减少了并发症的发生。

[1]Edlich RF，Winters KL，Woodard CR，et al.Pressure ulcer prevention[J].Long Term Eff Med Implante,2004,14(4):285-304.

[2]吴新.骨折病人褥疮的预防和护理[J].当代医学,2008(18):117.

[3]崔焱,姜安丽.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2002:160-162.

[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1997:2248.