心血管内科PBL教学中循证医学思维的培养

潘闽 姜敏辉 李晓飞 潘海燕 朱健华

心血管内科PBL教学中循证医学思维的培养

潘闽 姜敏辉 李晓飞 潘海燕 朱健华

以问题为基础的教学方法（PBL）有利于学生积极主动学习及临床思维能力的培养。循证医学以病人为中心，从解决临床实际问题出发，寻找并评价证据，综合分析后指导疾病的诊断、治疗。在心血管内科临床教学中，以PBL教学方法为基础，辅以循证医学思维的培养，有助于学生主动掌握和评价临床疾病的诊断和治疗。

PBL；循证医学；心血管内科；教学方法

随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，新的医学教育理念层出不穷。而PBL和循证医学的出现和发展为临床医学教育注入了新鲜血液。PBL（problem based learning）即“以问题为基础的学习”，目前已成为医学教育发展的方向之一,通过国内外众多医学院校的教育实践，显现出良好的效果[1]。循证医学(evident-based medicine, EBM)教育为新的临床医学教育观，其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式[2]。这两种教学方法都有别于传统的教学模式，我们在心血管内科临床教学中同时引入了这两种概念，结合两者的优势，取得了良好的教学效果。

1 PBL教学模式在心血管内科临床教学中的优势

PBL教学模式由美国神经病学教授Barrows1969年在加拿大麦克马斯特大学首创，该模式是教师引导下的以学生为中心的教学方式。这种教学方法的目的是培养学生的自学能力、临床思维能力以及创新能力等。心血管内科是内科学的重要组成部分，其学科的发展相当迅速，新的理念及新的研究不断涌现。同时，心血管内科又与基础及临床医学中的其他学科联系紧密，学科间交叉甚多。因而学生在心血管内科的学习过程中，需要吸收大量的信息。但单纯记忆心血管内科所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为学生无法在相关学科知识的基础上掌握心血管内科的学习内容，同时临床思维和判断的实际能力要比记忆信息的能力更为重要。这就需要在临床教学中运用PBL教学方法，以激发学生的求知欲，培养正确的临床思维方法，增强学生的自主学习能力及探索能力。我们发现，与传统教学模式相比，PBL教学模式在心血管内科临床教学中有以下几点优势：①有利于学生正确的临床思维能力的培养。心血管内科病种繁杂，临床表现千变万化，学生遇到具体的患者时，常常感到难以和书本一致。PBL教学法创设了“问题的情景”，将临床实际案例引入教学中，把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中。通过对病例的实际分析，小组讨论以及教师的引导，使学生学会“去伪存真”，发现问题、分析问题并解决问题，从而培养正确的临床思维能力。②有利于学生积极主动学习。PBL教学法突破了传统教学模式的限制，以学生为主体，学生在发现问题、解决问题中学习。带着问题到查阅相关文献资料，寻找答案，从时间和空间上给予了更大的学习自由度，并养成积极主动学习的能力。③有利于学生协作能力的培养。现代医学强调学科内、学科间的相互协作与沟通，而PBL教学法就是以团队为单位的教学过程，强调学生间的交流与合作，在学习过程中逐渐形成良好的团队精神。④有利于师生共赢。PBL教学法在学生的主观能动性得到发挥的同时，也促进了教师综合能力的提高。教师不仅需要精湛的专业知识，同时还需要具备与疾病有关的基础知识，才能选出典型的病例，满足学生的求知欲。另一方面，教师还需要具备较强的组织沟通能力、语言表达能力以及分析归纳能力。做到教学相长，师生共赢。

2 循证医学教育在心血管内科临床教学中的优势

循证医学是一门发展迅速的新兴学科，1992年由Sackett教授提出，其核心思想是运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究证据，结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的愿望来诊治病人[3]。而传统经验医学模式以理论推理及个人经验为基础，以上级医生或专家意见为指导制定医疗决策。存在一定的主观性和盲目性,使得一些医疗决策无益、甚至有害。循证医学的核心是证据。根据证据制定医疗决策，使临床医学的诊疗工作从临床经验的水平提高到有充分依据的科学高度。这就要求改变原有的培养临床医师的模式。当前互联网技术的普及发展为实现循证医学提供了条件,因而在心血管内科临床教学中开展循证医学教学是十分必要的，也符合医学教育的发展趋势。此外，传统医学教育内容上更新慢，常常难以将心血管内科最新进展纳入其中。既往的研究发现，医学生毕业年限越长，掌握新知识的情况越低[4]。而循证医学要求从日新月异的医学发展中获取最新、证据级别最高的临床研究，以不断提高临床诊疗水平，其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式，并对医学生素质的全面提高起推动作用。

3 在PBL教学中培养循证医学思维

PBL和循证医学在心血管内科临床教学中均取得了很好的效果，但如果能够把二者结合起来,将会相得益彰、事半功倍。一方面，PBL教学模式是在教师的引导下，将要讲授的内容归纳成问题，围绕问题的产生、演变、结果、解决问题的途径与方式及其利弊等进行讲解。PBL教学模式的讲授和步骤与循证医学寻找“最佳研究证据”的过程是一致的。另一方面，循证医学以病人为中心，从解决临床实际问题出发，提出问题，寻找并评价证据，综合分析后指导疾病的诊断、治疗。循证医学教学的内涵与“以问题为中心”的PBL教学模式也是一致的。因而，在实际临床教学过程中，我们结合具体病例进行对学生进行PBL训练，并按照循证医学的5个步骤实施。如在讲授急性ST段抬高性心肌梗死时，首先根据患者的病情由教师提出问题：诊断和鉴别诊断的依据?下一步的治疗方式?哪些情况下首选急诊PCI?术后应用哪些药物?溶栓的指征是什么?等等。然后指导学生查找资料，通过互联网检索相关的循证医学信息，同时查寻Cochrane图书馆，获得临床指南和证据。并帮助学生评价证据。最后，由学生代表及教师进行总结，并由教师对疑难问题进行透彻解析。通过这样的教学方式，能够充分提高学生的学习主动性及积极性，学会用科学的思维方式获取新知识、新技术，以正确解决临床实践中的问题。同时引导学生正确运用循证医学，严格按照循证医学的思维方式，作出心血管内科疾病的正确诊断及合理治疗。

总之，与传统教学模式相比，在心血管内科临床教学中PBL结合循证医学的新的教学模式具有明显的优势。两者相结合的教学方法是以PBL教学方法为基础，辅以循证医学思维的培养，在研究和解决临床实际问题的过程中运用循证医学的手段和证据来指导疾病的诊断、治疗。这种新的教学模式深受学生们的欢迎，也取得了良好的教学效果，值得在今后的教学工作中加以推广。

[1] 胡民勤.PBL教学在护理教育中的应用与思考[J].当代医学, 2010,16 (3):157-158.

[2] 郭玉珊,黄海,王毅.循证医学方法在临床教学中的应用[J].当代医学,2010,16(2):161.

[3] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et a1.Evidence Based Medcine：what it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):7l-72.

[4] Ramsey PG, Carline JD, Inui TS, et a1.Changes over time in the knowledge base of practicing internists[J]. JAMA, 1991,266(8):1103-1107.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.22.117

226001 江苏省南通大学附属医院心内科 (潘闽 姜敏辉李晓飞 潘海燕 朱健华)