老年糖尿病并发低血糖症30例临床分析

刘福平

近几年来，随着生活水平的不断提高，糖尿病发病率不断上升，老年糖尿病患者在治疗过程中并发药源性低血糖症亦随之增多。低血糖症是血液中葡萄糖浓度过低使脑组织能量缺乏以及肌体代偿性调节反应所引起的症状群，它是一种较少见的糖代谢紊乱[1]。由于老年人缺乏交感神经兴奋易产生无症状性低血糖症，且症状不典型，对临床诊断造成困难，若救治不及时，往往会造成脑神经功能障碍等后遗症或者患者死亡。因此笔者收集了2009年1月～2011年2月在我院内分泌科治疗的老年糖尿病并低血糖症30例临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例患者中，男性18例，女性12例，年龄58～79岁，平均67岁。所有病例均按1999年WHO糖尿病诊断标准[2]确诊，均为2型糖尿病。排除了1型糖尿病、继发性糖尿病及其他原因所致的糖尿病。病程10个月～12年。低血糖诊断标准：(1)血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L(50mg/dl)；(2)有中枢神经系统症状及交感神经兴奋症状；(3)用葡萄糖治疗后症状立即缓解。其中合并有糖尿病肾病11例，合并有高血压、冠心病6例，合并糖尿病神经病变4例，高脂血症4例，陈旧性脑梗死2例，肺部感染3例。30例患者中应用胰岛素4例，应用口服降糖药服优降糖8例，格列齐特11例，消渴丸5例，格列吡嗪3例，合用二甲双胍者3例。

1.2 临床表现与诊断 老年糖尿病低血糖反应的临床表现多样而不典型，本组出现血压心律失常和头晕症状各4例；偏瘫、偏瘫伴意识障碍各2例，头颅CT扫描未见明显梗死灶；发生肌肉抽搐者3例，烦躁不安6例；出现面色苍白、出汗、心悸、四肢颤抖等4例；出现全身不适、恶心、口唇麻木等非特异症状1例。无明显出汗、心悸、面色苍白、手颤、腿软、周身乏力等交感神经兴奋症状4例。进入医院急查血糖，血糖0.8～2.5mmol/L。所有患者均行头颅CT或核磁检查，均排除脑部病灶。根据《内科学》可以诊断为低血糖症。

1.3 方法 经诊断为低血糖症后，所有患者入院后均立即绐予50%葡萄糖注射液60～l00m1静脉推注，随后用10%葡萄糖注射液静脉滴注，每小时测一次血糖，维持血糖浓度在6.8～11.1mmol/L，同时应用神经营养剂，吸氧、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。对于休克、昏迷患者加用氢化可的松150mg静脉滴注，有助于缓解应激状态，72h之内仍须密切监测血糖浓度。密切观察病情变化。

2 结果

所有30例患者均经过紧急治疗后在8h内血糖恢复至正常，病情明显好转，症状、体征随即消失。无一例误诊和发生死亡。

3 讨论

3.1 低血糖症是多种原因引起的血糖浓度过低综合征 临床上表现一系列交感神经兴奋及中枢神经系统功能紊乱的症候群，一般血浆葡萄糖浓度在3.0mmol/L以下[3]。低血糖的危险性有时甚至高于高血糖，因为脑部的主要能量来源是血糖，而大脑的耗糖量占全身耗糖量的1/4，脑组织在血糖供应不足时主要由大脑本身和肝糖原的分解来维持代谢，而脑组织本身所储备的糖原很有限，因此，一旦出现低血糖，未能及时补给的时候，则可引起大脑神经组织的损伤。低血糖可造成嗜睡、意识模糊、幻觉、烦躁等严重的不适，甚至可以发生低血糖昏迷和不可逆的脑损伤，还可以诱发脑卒中和反跳性高血糖。

3.2 老年糖尿病低血糖的诱发因素 诱发低血糖的因素很多，主要包括：①对糖尿病的基本认识不够，缺乏应对糖尿病的基本知识，部分患者误认为既然得了糖尿病就不会发生低血糖；②部分患者的依从性差，不能坚持科学正确规律地血糖监测；③部分老年患者多长期卧床，摄食量不足，但降糖药却没有相应减量，或者部分患者饮食不够，却一天的活动量太大，未能及时补充能量和减少糖尿病的药物剂量；④部分患者由于一开始用药前就未能测量血糖浓度和指导药物使用量，出现超量误服的情况；⑤老年糖尿病患者生理功能减退，肾小球滤过率以每年1%的比例下降，肝糖原异生功能降低，尤其对于并发有肝、肾功能不全者，胰岛素和磺酰脲类药物的代谢和清除明显受到影响，易诱发糖尿病药物性低血糖。⑥老年糖尿病一般病程较长，常伴有糖尿病神经功能病变，交感神经中枢功能低下，发生低血糖时交感神经系统活性不能很好地被兴奋，易出现无感知的低血糖症状。⑦在使用降糖药的同时服用含有降血糖成分的中药，如消渴丸等。本组30例患者中应用胰岛素4例，应用口服降糖药合并服用消渴丸5例，合用二甲双胍者3例，因此引用此类药时，一定要遵医嘱并注意检测血糖。

3.3 老年糖尿病低血糖的特点 ①老年人发生低血糖时，由于交感神经兴奋症状不明显或缺乏，早期不易被发现。本组患者发病时症状和体征均不典型：出现血压心律失常和头晕症状各4例；其中偏瘫、偏瘫伴意识障碍各2例；发生肌肉抽搐者3例，烦躁不安6例；出现面色苍白、出汗、心悸、四肢颤抖等4例；出现全身不适、恶心、口唇麻木等非特异症状1例。无明显出汗、心悸、面色苍白、手颤、腿软、周身乏力等交感神经兴奋症状4例；②老年糖尿病患者多并发脑血管病变，脑局部血流量低，对低血糖更敏感，而且老年人激素调节功能差，血糖降低时不能及时分泌升血糖激素，以致发生严重低血糖反应使大脑神经细胞活动受到抑制，严重者可引起脑水肿，甚至死亡[4]。本组患者因救治及时，无一例发生死亡；③老年糖尿病患者低血糖症临床表现多样，常常发生一些极不典型临床症状，很容易造成误诊。但是，通过检测血糖，无一例发生误诊情况；④老年人糖尿病并发低血糖的诱发病症较多，常常因突发低血糖晕厥跌倒，造成老年性骨折，窒息，或其他外部损伤。

3.4 老年糖尿病低血糖的防治方法 ①加强糖尿病患者的疾病宣教工作，加强糖尿病患者及其家属的教育工作，让老年患者知道糖尿病也有并发低血糖症的可能性，使患者认识到低血糖症的危害，积极配合治疗，根据体力活动情况，定时定量准确用药，规律地监测血糖，病情有所变化应立即到医院就诊。②适当放宽老年人血糖控制的标准，不应盲目强调血糖控制达优，以空腹血糖不超过8.0mmol／L，餐后血糖不超过11.1mmol／L，糖化血红蛋白不超过正常上限1%为宜[5]。③合理用药，遵医嘱正确使用各种降糖药物以及其他同服药物。老年患者宜使用半衰期短的，而且对肝、肾功能影响小的短效或者中效药物；根据病情轻重、合并症的不同，需要搭配用药时注意不同药物直接的协同作用或反作用，剂量需要调整时，剂量要从小剂量开始，缓慢改变；④养成科学的饮食习惯以及养成规律锻炼的习惯，饮食不当或运动量增加可促使药物性低血糖症的发生[6]，要掌握好用药与进食的间隔时间，不要随意延长进食时间，胰岛素皮下注射10min可发生左右，故注射后要及时进食[7]。⑤一旦确诊为低血糖应及早就地处理，可先用50%葡萄糖注射液推注，先缓解病情，待病情稳定后再行送医院做进一步的处理。

[1]马雅慧.老年糖尿病低血糖症69例临床分析[J].中国医药指南,2009,7(10):232-233.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2005:787-820.

[3]丁学屏.中西医结合糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:207-210.

[4]周永发.老年糖尿病低血糖症57例临床分析[J].实用医院临床杂志,2009,6(1):72-73.

[5]谭清武.老年糖尿病胰岛素治疗中发生低血糖症的原因与对策[J].中国误诊学杂志,2006,6(15):3045-3046.

[6]侯桂梅,张晓.老年糖尿病低血糖症的发生特点及预防[J].中国全科医学,2005,8(08):666-667.

[7]祁俊，俞学芳.68例老年糖尿病患者低血糖反应原因分析及预防[J].当代医学，2010,16（18）：66-67.