郑季南,洪庆南,李 达,方 钧
我科自2006年采用后路椎弓根螺钉固定治疗10例上颈椎损伤,取得了满意的效果,现报道如下。
1 一般资料 本组10例,男性7例,女性3例;年龄21~56岁。受伤原因:坠落伤5例,道路交通伤3例,摔伤2例。寰椎骨折1例,齿状突骨折6例(Anderson-D’AlonzoⅡ型 3例,Ⅲ型3例),Hangman骨折3例。1例齿状突骨折伤后合并左侧肢体麻木及肌力Ⅳ级。1例合并神经系统损伤,同侧肢体麻木及肌力下降。术前均行颈椎正侧位和张口位X线、螺旋CT扫描及三维重建、MRI检查,术前常规行颅骨牵引或枕带颌带牵引。
2 手术方法 在维持头颅牵引下气管插管全麻,成功后改俯卧位于头颈手术架上,用宽胶布固定头顶部,从肩部往下拉紧皮肤。取后正中切口,手术显露从枕骨结节至C4棘突,用电刀行骨膜下剥离,以减少出血,显露寰椎后结节和后弓,C2、3棘突,椎板,双侧关节外侧缘,注意保护椎动脉,沿寰椎后弓向外剥离时不要损伤其上的基底动脉及其下方的C2神经根及静脉丛。参照马向阳等[1]寰枢椎椎弓根螺钉置钉法,在寰椎后结节中点旁开18~20mm处,与后弓下缘上2mm处交点,用磨钻磨除进钉点处骨皮质,手钻从此处旋转状缓慢拧入,钉道方向水平面上与矢状面内斜10°,矢状面上螺钉尾端向头侧倾斜与冠状面成约5°夹角,手钻开路时预设长度为26mm,要在骨质内均匀前进,期间反复用球形探针探查孔道四周无穿破,骨孔中留置克氏针。枢椎椎弓根进钉点位于枢椎下关节突的内上象限,关节突中心点内、上各2mm处,手钻方向与矢状面呈向内约20°夹角,与冠状面呈向头侧约35°夹角。C3椎弓根钉也参照同法置钉。另进钉前可用神经剥离子在寰椎后弓部,骨膜下剥离部分显露椎弓根上缘和内缘,枢椎椎板上缘靠近椎弓根的内侧缘处,显露其椎弓根少许内侧壁,直视下或神经剥离子探查下调进钉角度,同样留置定位针,行C型臂X线机透视定位针位置及长度,必要时再适当调整角度,攻丝后寰、枢椎均拧入直径35mm、长26~28mm的皮质骨螺钉。最后安放长度合适预弯的的钛棒,螺母紧固,再次透视位置无误后,去除后弓、椎板和棘突皮质,用自体颗粒状髂骨植骨,明胶海绵覆盖,留置引流管,逐层缝合。
3 术后处理 伤口内置入负压引流24~48小时,静脉滴注抗生素5天,术后2~4天即可在颈围保护下下床活动,术后颈围固定8~12周,定期随访。
4 结果 所有患者手术顺利,术中无损伤脊髓及椎动脉,有1例术中出现脑脊液漏,术后上肢轻度麻木,经脱水治疗后3天症状消失,其余无并发症发生。随访6个月以上均获得骨性愈合,无内固定松动、折弯、断裂。
1 上颈椎由于局部解剖及生理的特殊性,骨折脱位后极不稳定,使高位颈髓处于高危状态。在急救、搬运及治疗过程中,任何细微的不恰当步骤都有可能导致高位截瘫,甚至死亡。损伤后通过手术内固定可获得骨折脱位复位及即刻稳定,有利于骨折部的骨性愈合,稳定的颈椎对神经功能的保护及恢复,减少并发症意义重大。本组手术治疗10例,均获得良好的效果。
2 上颈椎损伤骨折脱位采用非手术治疗部分可获得优良效果,但对于不稳定的齿状突骨折,不宜行前路中空螺钉固定,保守治疗文献报道不愈合率仍较高。采用外固定支架治疗,存在固定不确切、治疗时间长、复位丢失和佩带不适等缺点。后路手术中枕颈融合术虽然获得了良好的稳定性,但同时导致明显的枕颈功能障碍,且固定节段较长,加速了融合相邻节段的早期退变。后路短节段内固定,包括Gallie法、Brooks法、Halifax椎板夹、Apofix椎板钩等,这些术式可取得脊柱即刻稳定性,又能保留寰枕关节和其他节段的功能,但均为椎板下张力带固定,非骨质内固定,距离运动轴心较远,钩夹与椎板间,钢丝与椎板或棘突间存在滑动,抗扭转力较差,稳定性差,风险大。Magerl后路寰枢椎经侧块关节螺钉固定技术,生物力学优势明显,但其要求术前解剖复位,术中进钉角度较大,手术操作难度大。谭明生等[2]提出了经寰椎“椎弓根”螺钉固定技术,具有螺钉通道长、把持力好、三柱固定等优点。随着上颈椎手术技术的成熟和完善,经椎弓根螺钉固定临床应用效果良好。
3 本组病例使用短节段寰枢椎椎弓根螺钉的钉棒内固定系统,术中准确置钉后,与胸腰椎椎弓根钉棒固定相似,通过钉棒提拉杠杆原理进行复位,因此术前不要求骨折解剖复位。短节段恢复寰枢椎解剖结构,保证了上颈椎三柱稳定和固定,固定强度强[3],有利骨折及植骨的骨性愈合。且椎弓根螺钉不破坏寰枢关节、不累及附近椎体,避免了寰枕关节和其他节段的功能丧失,允许患者早期下床活动。本组10例随访骨折脱位复位佳,骨折端愈合好,植骨融合满意。作者体会应用椎弓根螺钉固定治疗上颈椎损伤,虽生物力学优势佳,但对操作技术要求高,技术难度大。术前要根据X线片、CT三维重建结果,测量椎弓根大小、进钉点位置、方向,避免因解剖变异而不能置钉。本组有1例因一侧寰椎椎弓根细小,术中置钉困难而改用椎板钩固定,另术中可能体位变化还要结合生理解剖标志确定进钉点,手钻开路时如遇阻力大时或有落空感要及时调整方向,严密在C型臂X线机监控下置入合适的椎弓根钉,以免螺钉穿出皮质伤及血管神经。
[1]马向阳,尹庆水,吴增晖,等.寰椎椎弓根与枢椎侧块关系的解剖与临床研究[J].中华骨科杂志,2004,24(5):295 -298.
[2]谭明生,移平,王文军,等.经寰椎“椎弓根”螺钉内固定技术的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(5):336 -340.
[3]马向阳,钟世镇,刘景发,等.寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的生物力学评价[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):735 -738.