冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理

屠燕

（南方医科大学南方医院心内科，广东广州510015）

随着医学的发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为诊断及治疗冠状动脉病变非常重要的手段，随着介入技术不断深入开展，使造影剂的应用范围及用量越来越多，CIN的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭第3位的致病因素［1］。CIN的发生不仅延长了患者住院时间、增加医疗费用，还使患者的病死率明显增加，因此对冠脉介入术后并发CIN的预防尤为重要。笔者对1 232例PCI术后并发CIN的91例患者的危险因素和护理预防措施进行回顾性总结和分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年4月～2009年3月共1 232例患者在本科行PCI，其中，男性1 020例，女性212例。所有患者均按照标准方法行PCI。术中使用造影剂为碘比醇（法国Laboratoire Guerbet公司）或碘海醇（江苏扬子江药业集团有限公司），均为低渗非离子型造影剂。所有患者术前检测血清肌酐。术后48～72h复查血清肌酐。按照CIN诊断标准，将患者分为CIN组91例和非CIN组1 141例，两组平均年龄分别为（61.35±8.549）岁、（60.12 ±7.726）岁。根据两组患者的临床资料分析CIN发生危险因素，同时分析住院期间的心源性死亡及PCI术后1年心脏事件（MACE）发生情况。

1.2 诊断标准 采用欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准，即注射造影剂后的3d内，血清肌酐上升幅度超过44μmol／L或者其绝对值比基础水平上升超过25%，并除外其他原因导致的肾功能恶化，即可诊断为CIN［2］。

1.3 主要心脏事件（MACE）的定义 主要心脏事件（MACE）是指PCI术后1年发生的心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管重建。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数＋－标准差（s）表示，计数资料用百分率（%）表示。计量资料采用两独立样本t检验；计数资料用χ2检验；危险因素采用多变量逻辑回归分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 PCI患者一般临床资料 CIN组患者糖尿病、慢性肾功能不全、急性心肌梗死、心功能不全患病率分别为33.33%、20.37%、50.00%和38.88%，而非CIN组三种疾病患病率分别为20.30%、5.48%、36.00%和22.81%，差异有显著意义（P＜0.05）；两组患者造影剂用量分别为（266.13±62.79）ml和（248.67±51.69）ml，差异有显著意义（P＜0.01）；而两组患者年龄、性别、高血压、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死等病人及疾病特征分布情况之间差异无显著意义（P＞0.05）。

2.2 CIN发生率及危险因素（表1，2）

2.2.1 慢性肾功能不全 CIN组既往慢性肾功能不全发生率明显高于非CIN组，多变量逻辑回归分析显示既往慢性肾功能不全是影响CIN发生最重要的独立危险因素（P＜0.01）。

2.2.2 糖尿病 CIN组糖尿病发病率明显高于非CIN组，而且糖尿病合并肾功能不全与仅患糖尿病患者CIN发病率分别为47.06%和11.6%（18／155），多变量逻辑回归分析显示糖尿病也是影响CIN发生的重要独立危险因素（P＜0.01）。

2.2.3 造影剂用量 本研究中CIN组与非CIN组中造影剂使用量经多变量逻辑回归分析显示造影剂用量是影响CIN发生的重要独立危险因素（P＜0.01）。

2.2.4 心功能不全及急性心肌梗死 虽然CIN组与非CIN组心功能不全及急性心肌梗死的发生率差异有显著意义，但进一步的多变量逻辑回归分析显示两者均不是导致CIN发生的独立危险因素（P＞0.01）。

2.3 CIN患者预后（表3） 91例CIN患者均使用了水化疗法，80例患者水化治疗7～10d，血清肌酐恢复至术前水平，7例患者经血液透析3～4次，血清肌酐恢复至术前水平，4例患者需长期维持血液透析治疗。CIN组患者的住院期间心源性死亡率，以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、心血管事件发生率均较非CIN组患者明显升高（P＜0.05）。

表1 PCI患者基础临床资料

表2 PCI病人CIN危险因素多重回归分析

表3 住院期间及术后1年心血管事件发生情况例（%）

3 护理

3.1 落实术前健康教育 护士详细了解患者血常规、出凝血时间、血糖、肾功能、肝功能等情况，术前由责任护士主动向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后有关的注意事项，以减少患者的紧张焦虑情绪。

3.2 切实做好水化疗法 对于存在发生CIN的高危因素的患者，详细讲解水化疗法的作用以及必要性，以取得患者及其家属的配合。静脉补液被认为是预防CIN的经典手段。我们的做法是：在造影术前即给予生理盐水500ml静脉输液，减少因术前禁食、禁水造成患者体液不足而引起的亚临床脱水状态；术后鼓励并督促患者大量饮水，24h饮水量＞1 000ml，增加有效循环血容量，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。在患者心脏功能允许的情况下，24h静脉补液量在1 500～2 500ml，使用静脉输液泵，速度第1小时为250ml／h，第2小时为200ml／h，以后每小时100ml维持。本组1 232例接受PCI术的患者均使用了水化疗法，仅有91例患者发生CN，发生率为7.39%。

3.3 床上排尿训练 术前一天督促患者进行床上排尿训练，避免因害怕术后卧床排尿而不愿多饮水，增强病人的依从性。本组1 232例患者大部分术前存在担心术后卧床排尿问题，经护士术前耐心安慰解释、床上排尿训练及术后及时有效的诱导排尿后，仅有67例患者需导尿，尿潴留发生率为5.44%。

3.4 饮食 术后饮食以高热量、高维生素的流食或半流食为主，术后24h内避免摄入高蛋白饮食；补充水分，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。

3.5 严密的生命体征观察 术后予持续心电、血压、血氧饱和度监测，严密观察，及早发现并处理术后低血压状态。

3.6 准确记录24h出入量 对预防CIN非常重要。CIN多发生于造影术后24～48h，3～5d达到高峰，7～10d恢复正常，国外报道［2］多表现为非少尿型急性肾功能衰竭，而本组91例CIN患者中68例在疾病早期均有尿量不同程度地减少，术后24h尿量300～900ml。对少尿患者，既往的文献并不建议应用速尿，但我们的经验证实对于经过充分水疗后仍少尿者，遵医嘱予静脉注射速尿20～60mg／d，经治疗1～2d后尿量恢复到1 800～3 400ml，可避免少尿期的发生。PCI术后常规记录24h出入量，对于术前合并慢性肾功能不全、糖尿病患者，术后严密观察并准确记录每小时尿量，及时留取血、尿标本，以监测肾脏功能。术后72h内要加强对患者的巡视，认真听取患者主诉，注意观察有无乏力、尿少、水肿等症状发生。

4 讨论

造影剂肾病的发生具有多样性和复杂性，大量临床研究［3］与本研究均证实，原有慢性肾功不全、糖尿病和大剂量使用造影剂，是导致CIN的主要危险因素，与本研究相符合。同时存在多个危险因素者造影后CIN的发生率高。本研究两组病人中糖尿病合并肾功能不全的CIN发生率高于仅患糖尿病患者CIN发病率。已有的资料证实CIN的发生与危险因素呈正相关，当患者PCI术前存在0～4个危险因素时，CIN的发生率分别为1.2%、11.2%、21.4%、60%、100%。

本病的发病机制未明，体外研究及动物实验提示，本病同时存在肾小管毒性损伤和缺血性损伤，并且这些损伤是由活性氧族介导的［4－6］。降低肾髓质血管扩张的因素，如非类固醇类抗炎药可能加重造影剂诱发的肾病。为降低CIN的发生，专家们提出许多措施，但支持这些干预措施的数据有限。例如与单纯预防输液相比，在使用造影剂时，使用速尿、甘露醇、多巴胺或联合使用这些药物进行强力利尿，造影剂诱发肾病的发病率相似或更高［7，8］；而使用各种血管扩张剂，如钙拮抗剂、前列腺素E等能并不降低造影剂诱发肾病的危险［9］。有研究［10］认为N－乙酰半胱氨酸（NAC）不能有效预防CIN，2008年研究［11］却得出相反的结论：NAC比水化疗法能更有效减少38%的CIN风险，虽然（NAC）预防CIN的结果目前仍不一致，但由于NAC价格低，应用方便，副作用小，故仍建议应用NAC预防CIN。到目前最为肯定的有效措施还是水化疗法，本研究也证实了这一点。

本研究还证实CIN组患者住院期间心源性死亡率，以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、心血管事件发生率均较非CIN组患者明显升高，说明CIN是一种可严重影响病人预后的医源性问题，必须引起医护人员的重视。Bouzas－Mosquera A［12］研究的结果也证实CIN患者的总体死亡率和主要心血管事件明显升高，因而认为CIN是总体死亡率和主要心血管事件的有力预测因素。

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