早期运动干预对重度心力衰竭患者生活质量的影响

王中洁 陈丽媛 黄春燕 严华 陈幻

（广西钦州市第二人民医院心内科，广西钦州535000）

心力衰竭（heartfailure，以下简称心衰）是各种心脏疾病终末发展的一种结局，其症状的反复发作是患者生活质量下降、住院率和死亡率增高的主要原因。因此，对心衰患者的治疗一方面是要防止疾病进一步发展，降低病死率、再住院率及心功能恶化，另一个重要目标就是减轻患者病痛，提高生活质量。常规治疗重度心力衰竭的方法强调卧床休息，侧重纠正血液动力学异常，把休息作为处理心衰的最基本措施之一。但体力活动的减少可以导致体力的去适应，加重心衰患者的症状，并使其对运动的耐受性减弱，从而导致心衰患者自理能力下降。近年来，已有许多研究表明运动训练可以改善心衰患者的运动耐量和生活质量，并且已被许多指南推荐为心衰病情稳定患者的干预方法［1］。金菊林等［2］的研究显示，对心功能Ⅱ级和Ⅲ级的心衰患者进行运动康复治疗对促进心衰患者的康复有着重要作用。但对于心功能Ⅳ级的重症患者是否可以早期介入运动康复，目前国内外尚少有报道。我们通过对100例重度心力衰竭（心功能Ⅳ级）的住院患者早期介入运动康复的护理干预措施，取得了较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在我院住院治疗的慢性心力衰竭患者200例，其中，男127例，女73例，年龄50～75岁，心衰病程3～7年。纳入标准：全部病例临床诊断均符合2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会的诊断标准，心功能分级（NYHA分级）Ⅳ级的患者，左心室射血分数（LVEF）在15%～35%，并能够独立步行。除呼吸困难以外，无任何其他运动受限性疾病的患者。其病因根据病例数多少依次为冠心病（包括心脏介入手术后、冠状动脉搭桥术后和缺血性心肌病）、高血压性心脏病、扩张性心脏病、瓣膜性心脏病及人工瓣膜置换术后等。排除标准：大面积急性心肌梗死合并的心力衰竭，严重肝、肾、肺部疾病、高度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜50次／min）、心源性休克、病窦综合征（包括窦房阻滞）、低血压（收缩压＜90mmHg）。将患者随机分为观察组和对照组，每组100例，两组患者在病因、性别、年龄、病程构成上相匹配，经统计学处理，差异无显著意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较（n＝100）

1.2 方法 两组患者入院后在病因治疗及维持心功能药物（β－受体阻断剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂）治疗的基础上进行。对照组早期不介入运动干预，采用常规护理方式，即心功能Ⅳ级的患者绝对卧床休息，自理活动由他人协助［3］；病情稳定后只是根据患者意愿鼓励多做活动，但没有具体的运动方式、量和时间的要求。观察组接受科研小组制定的运动干预方案，具体方法如下。

1.2.1 放松训练 入院第1天开始接受深呼吸放松训练，在严密心电监护下由专科护士引导和监督，让患者躺在床上，闭上眼睛，自然呼吸，然后把注意力集中在双手上，全身肌肉极度放松。具体步骤：取仰卧位或半卧位，嘱患者两手平放在下腹部，深深的吸一口气，保持一会，慢慢的呼出来。吸气时尽量多吸气，屏住呼吸大概2～3s；呼气时让气流缓慢呼出来，呼气时脑子里要想“放松……放松……放松”，什么都不要去想，暗念一句诀窍“深深的吸气，慢慢的呼气”，约间隔10s的时间重复做一次。每次做10～15次，每天早、中、晚各1次，直到消除患者对心衰的恐惧心理为止。

1.2.2 体位干预 采取患者最感舒适的体位，以半卧位为宜，起到减轻心脏负荷的作用，同时患者在床上保持半卧位姿势，便于下肢自由活动，防止下肢静脉血栓形成及导致肺栓塞。

1.2.3 运动干预 运动程序分阶段进行，采取的运动方案参考急性心肌梗死和慢性充血性心力衰竭分级运动方案修改制定，然后针对不同患者制定不同情况的个案运动干预方案。

第一阶段（入院初期）：运动以床上活动肩、肘、关节、翻身及在床边小坐为主，3次／d，5～10min／次，并根据患者的症状和耐受情况逐渐递增时间及频次，鼓励患者自主完成床上吃饭、洗漱、穿衣等。第二阶段（生命体征平稳、无明显呼吸困难）：运动以床边坐椅、站立、及室内或走廊步行运动为主，2次／d，15～30min／次，完成洗澡、如厕、穿衣等。第三阶段：经过以上两个阶段运动后，运动重点以实用步行运动为主，运动量根据年龄和体力决定，以低于6min步行运动的最大距离的10%～20%为基础运动量，逐步增加，循序渐进，最终能耐受行走2 000～3 000步（1～2km），时间累积在30～40min，每天1次。患者出院后鼓励患者持之以恒，坚持不懈，一周至少保持4～6d。第一阶段运动干预活动必须在心电监护下进行，每次活动前后记录患者的血压、心率及描记心电图，询问患者的主观感觉，观察其客观表现，每次运动强度以心率为标准，以运动后预期的最大心率作为目标心率。如果运动中出现中止指标：非预期的疲劳和呼吸困难；有意义的心律不齐；心率＞休息时心率增加20次或＞110次／min；收缩压较休息水平上升10mmHg或下降20mmHg；心电图ST段缺血下移＞0.2mV或较安静时下移＞0.1mV，ST段上升＞0.2mV的其中一项，应暂停运动并报告医师，按医嘱将患者训练干预日程延长并做好记录，以保证康复运动的连续性。每例患者至少每两周门诊、上门或电话等随访一次，记录随访期间的运动训练情况、服药治疗情况、心血管事件及再次住院次数及住院原因；死亡病例详细明确死亡原因。随访时间6个月，随访前后进行6min步行试验和血压、静息心率、心脏超声等检查。

1.2.4 评价方法 （1）血压和静息心率测量：采用Korotokoff法，取卧位休息10min以上，测量右上臂血压，取3次的平均值；同时听诊器听诊患者心前区，并数取1min的心率；（2）6min步行试验：运动前告知患者试验的意义及注意事项，并熟悉环境。在患者进食2h后进行，试验前常规测血压、心率、心电图，了解患者的一般情况，在30.5m长廊两端各放置一椅作为标志，嘱患者以能耐受的速度步行6min，在步行过程中不能耐受或者出现严重心功能不全症状、恶性心律失常、心绞痛者，立即终止试验并记录步行距离；（3）生活自理能力测评：采用Barthel指数［4］（Barthel index，BI）评定量表来测评患者的日常生活自理能力，内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，总分100分。评分分值为2～4个等级（0，5；0，5，10；0，5，10，15），由课题组成员对两组患者分别于入院时和干预3周、6个月后按评分标准逐项打分，大于60分为良；60～41分为中；小于40分者为差。得分越高，独立性能越好，依赖性越小；（4）左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）：采用GE vivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.25mHz，常规进行经胸心脏二维超声检查，在标准的胸骨旁左室长轴切面后，通过标准方程计算左室射血分数；（5）心功能级别：根据患者的自觉活动能力按NYHA分级。

1.2.5 统计学处理 所有数据使用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（s）表示，组间计量数据的比较采用t检验，率的比较以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

两组患者随访期间，观察组2例（2%）死于心源性猝死，对照组9例（9%）因肺部感染、心血管事件而心衰，导致死亡，差异有显著意义，P＜0.05。其余189例患者进行了6个月随访，再次因心衰住院次数和总的住院次数比率观察组分别为98／9（9.18%）例和98／22（22.45%）例，明显低于对照组89／27（30.34%）例和89／39（43.82%）例（P＜0.01）。观察组干预后与对照组相比，静息心率下降，生活自理能力明显提高，6min步行距离、LVEF增加，心功能明显改善（P＜0.01）；血压和LVEDd无明显变化（P＞0.05）；对照组与干预前对比静息心率、生活自理能力、6min步行距离也略有改变，但无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组干预前后各项观察指标比较

3 讨论

重度心力衰竭患者由于活动时易出现心悸、呼吸困难、乏力等，活动能力和耐力下降，以及心理等的影响，导致患者及家属谨慎小心，不敢活动，整日卧床，活动能力和耐力更加低下，限制了患者的生活能力和社会能力，使生活质量下降。为了减轻衰竭心脏的负荷，目前常规治疗重度心力衰竭的方法，早期仍强调绝对卧床休息，侧重纠正血液动力学异常，虽然短期内可明显减轻症状，但对心衰发生机制的源头不起作用，只是解决了心衰病情的表象问题，容易引起患者远期的运动耐量下降、静脉血栓、肌肉萎缩、坠积性肺炎等非心源性的循环功能减退，反而加重了心衰，增加病死率。早期介入适度的运动训练可增加运动耐力，减轻活动相关的呼吸困难、乏力，减少心功能恶化发生的危险，提高生活自理能力，改善生活质量。

本研究结果表明：早期实施运动干预对患者的痊愈至关重要。本组患者实施早期综合的运动护理干预后，患者生活质量总分及各个单项的评分均有不同程度提高，与干预前比较，差异有显著意义（P＜0.01），明显低于对照组。提示早期综合运动护理干预措施在改进重度心力衰竭患者的生活方式、改善其生活质量等方面有着重要作用，说明早期介入一定强度的运动干预措施对重度心力衰竭患者是安全、有效的。

［1］ N eil S，M edSciM，T hom as HM.Exercise train ing fo r p atien tsw ith heart failu re；a system atic review of facto rs that im p rovem o rtality and m o rb id ity［J］.Am J M ed icine，2004，116：693.

［2］ 金菊林，涂鸿华.运动疗法在慢性心衰患者康复中的应用［J］.中国康复医学杂志，2006，21（11）：1041.

［3］ 姚景鹏.内科护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：80.

［4］ McDowell I and Newell C.Measuring Health：A Guide to Rating Scales and Questionnaires［M］.New York：Oxford University，1987：37－103.