经下肢导入中心静脉置管术在新生儿中的应用

姜琴 茅志娟 缪爱梅 高妙平 殷晓霞 丁敏 沈红五

（南通大学附属医院，江苏 南通226001）

外周导入中心静脉置管（PICC）是一种方便、安全、有效的置管方法，对新生儿操作中，其创伤小、保留时间长、并发症少的优势得到很好的发挥。新生儿尤其是早产儿需要长期静脉给药、静脉营养，PICC有效地减少了患儿反复穿刺造成的痛苦，同时给抢救重危患儿开辟了一条绿色的生命通道。2007年5月～2010年3月，我科新生儿病房对3 4例新生儿经下肢PICC进行观察护理，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例患儿中，男19例，女15例，其中早产儿26例；平均胎龄227d，置管时年龄（5±0.3）d，平均体重1539g。入院诊断：早产儿窒息6例，早产儿肺炎11例，早产儿9例，新生儿缺氧缺血性脑病1例，肠闭锁1例，肠梗阻1例，食道闭锁1例，坏死性小肠结肠炎2例，流产儿1例。

1.2 方法 选用美国BD公司生产的1.9FrPICC导管包。静脉选择，下肢中首选大隐静脉，其次为小隐静脉、腘静脉，体表测量定位，使导管头端位于脐上2c m与剑突之间，取无菌巾垫在患儿的穿刺部位下，以穿刺点为中心，碘伏消毒3次，铺无菌洞巾，更换灭菌手套，生理盐水彻底冲洗手套上的滑石粉，用无菌纱布擦干手套，修剪导管长度，淡肝素（1～5U／ml）预冲导管，修剪小纱布或明胶海绵，用于穿刺点上方压迫止血，然后扎止血带，穿刺所选静脉。新生儿静脉表浅、易破，进针时贴近皮肤压低角度直刺静脉，见回血后平行再送0.2～0.5cm[1]，撤针心，送入导入鞘，松止血带，穿刺者左手食指按压导入鞘上端静脉处，以防止出血，用镊子将导管通过导入鞘送入静脉，下肢穿刺无需改变患儿体位，直接送入所需长度。

2 结果（表1）

表1 PICC留置时间及并发症的分布 （例）

（1）穿刺静脉选择：34例新生儿中，32例选择大隐静脉，1例小隐静脉，1例腘静脉。一次穿刺成功28例，成功率82.35%；（2）置管留置时间：PICC置管时间1～53d，平均16.41d；（3）置管后并发症：发生导管堵塞6例，占17.64%，静脉炎5例，占14.71%，液体外渗2例，占5.88%，导管相关性感染1例，占2.94%。

3 护理

3.1 置管前的护理 （1）检查患儿的血常规、凝血象等指标，条件符合者才可行PICC穿刺，以防止穿刺点出血；（2）与家长做好沟通，向家长介绍PICC置管给小儿带来的好处及可能出现的并发症，告知该小儿PICC置管的必要性，签署置管知情同意书；（3）根据病情给予地西泮或苯巴比妥钠镇静，让小儿处于安静状态。

3.2 置管时的护理 （1）PICC操作由两人协作完成，操作时要求严格无菌技术，严格遵守操作规程，动作娴熟敏捷，尽可能地缩短操作时间，控制发生医源性感染的潜在因素；（2）穿刺点宜选在关节下方1～2cm，避开活动部位，避免直刺血管，导管固定时，我们把穿刺点上方压迫止血的小纱布换成吸收性明胶海绵，并延长压迫时间，再覆盖3M无菌敷料，外用弹力绷带包扎固定，达到了较好的止血效果。

3.3 置管后的护理 （1）导管头端位置确定：置管后用X线检查PICC管的位置，一次性到位30例，占88%；3例送管过长，拔出1.5～2cm后到达理想位置；1例早产儿因送管困难，有6cm未能送入没有到达下腔静脉。术后记录导管号、置管部位、置入深度、外露长度、操作耗时及小儿腿围。每班检查留置导管的部位及状况，以便及时发现问题，及时处理；（2）导管维护：术后24h内更换敷贴一次，以后更换，2次／周，肝素帽更换，1次／周。在更换敷贴时，患儿肢体活动，操作者一人无法固定好导管。我们采用两人配合，一人固定好患儿置管肢体，另一人从导管下方向上轻撕敷贴，撕至一半时进行消毒，先把圆盘固定好，再撕余下的一半，消毒后作“S”型固定，然后由穿刺点向四周按压，使贴膜下不留空隙，避免了导管移位及导管周围组织损伤，从而避免了血液从导管周围渗出。

3.4 置管并发症的护理

3.4.1 静脉炎 血管内留置导管期间易发生机械性静脉炎。本组有5例发生静脉炎，4例在置管第2～4天出现穿刺点上方沿静脉走向呈条索状改变，局部皮肤红肿，1例是在使用葡萄糖酸钙速度较快后出现沿静脉走向红肿。发生的原因可能是：（1）下肢静脉内的静脉瓣多，穿刺时导管与血管机械性摩擦而致；（2）患儿血管小，导管型号与血管内径大小不适合；（3）患儿穿刺侧肢体活动过度；（4）葡萄糖酸钙快速使用时，使得患儿血管内膜受到损伤。我们采取以下的处理方法：（1）抬高患侧肢体并制动；（2）局部用50%硫酸镁湿热敷，2次／d；（3）停止PICC输液。5例经过以上处理，2～3d后症状基本消失，继续使用PICC输液，直至拔管。

3.4.2 导管堵塞 本组有6例出现导管阻塞，其中3例输注脂肪乳剂堵管。分析原因：（1）长时间输入脂肪乳剂，速度慢，药物粘稠性大，容易粘附于导管壁，没有定时冲管；（2）经下肢导入PICC管长度长，加之静脉内的静脉瓣多，在血液中长期漂浮，容易形成血液涡流，产生血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓；（3）新生儿导管置入后除可使血流速度减慢外，还可使血管内径增大而减慢血流速度[2]，容易诱发局部血栓形成；（4）封管、冲管方法不正确。肝素帽松动、输液管连接不紧密，管腔内没有保持正压，导致堵管。护理措施，在输入脂肪乳剂等高浓度药物时，我们每6h用2～3ml的生理盐水冲管1次。在患儿停止输液或外出检查时，我们用淡肝素液（1～5U／ml）脉冲式正压封管，将针头插入肝素帽内，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，在针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。对使用输液泵持续输液者，我们每一班次都要认真检查各连接处是否紧密，肝素帽有无松动，可有效地避免导管堵塞。

3.4.3 液体外渗 本组2例出现推注药液时药液自穿刺点渗出，发生渗液的原因与患儿长期输注脂肪乳剂，没有实施正确的封管技术，使纤维蛋白鞘形成有关。为此，我们对PICC留置患儿认真进行交接班，密切观察穿刺侧肢体的变化，及时发现液体外渗；另外，我们增加冲管的频率，强化冲封管技术。

3.4.4 导管相关性感染 34例患儿导管拔出时，我们都取导管末端培养，培养结果有1例阳性，为杂菌生长。考虑到该患儿PICC管已留置12d，体温正常，血象也正常，是治愈出院拔管，分析原因很有可能是操作者在操作时污染导管。

[1]朱爱武，王勉，严小莉，等.极低出生体重儿PICC应用的护理及对照观察[J].护士进修杂志，2008，23（5）：395－397.

[2]崔其亮，谢亦农，梁伟翔，等.彩色多普勒检测新生儿外周穿刺置入中心静脉导管对血流动力学的影响[J].中国实用儿科杂志，2004，19（10）：599－601.