一例PCI术后急性心包填塞急诊开胸止血加冠状动脉旁路移植术的手术护理

马灵驭 沈碧玉 李凤华

（江苏省南通市第一人民医院手术室，江苏南通226001）

近年来冠心病发病率呈上升趋势，冠状动脉造影加球囊扩张加冠脉支架植入术（PCI）由于创伤小、恢复快等特点，已成为冠心病患者首选的治疗方法。但因置管困难及反复多次置管等原因，可损伤冠状动脉，甚至引起主动脉大出血，致急性心包填塞，危及患者生命，需紧急行心包穿刺引流，甚至行急诊开胸止血。如同期行冠状动脉旁路移植术，由于术前常规使用长效抗凝剂氯吡格雷，导致血小板减少，术中渗血多，术后易并发再次出血。因手术时机的选择和心肌保护方式等存在争议，围手术期并发症的预防和处理等也值得探讨［1］。现将我院一例PCI术后急性心包填塞患者急诊行开胸探查止血加冠状动脉旁路移植术报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男性，55岁。因间断性胸痛，胸闷8年，加重10余天到我院心血管内科就诊。根据症状、体征、辅助检查，拟诊为急性冠状动脉综合征（ACS）、陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级。入院后给予氯吡格雷抗凝、稳定斑块、扩张冠脉等对症治疗并完善检查。于入院后第4天行PCI术。术中造影显示冠脉“三支”病变。支架植入冠脉后不久，患者出现血压下降、心率增快、氧饱和度下降、颈静脉怒张等心包填塞症状。急诊行心包穿刺引流，抽出不凝固的血液500ml，考虑支架刺破冠状动脉或主动脉，立即转外科手术治疗。

1.2 手术方式 主动脉根部修补加冠状动脉旁路移植术。

1.3 手术步骤 手术分两步进行，第一步切取左大隐静脉；第二步正中劈开胸骨，“T”型切开心包并悬吊，探查发现主动脉起始部后壁出血及周围组织淤血水肿，用干纱布填塞止血。游离左乳内动脉端侧吻合至前降支；大隐静脉近端端侧吻合至升主动脉。由于循环不稳定，常规建立体外循环，在并行循环下行大隐静脉远端序贯吻合至对角支、第一钝缘支、第二钝缘支、后降支。用带毡片的4－0prolene缝线修补主动脉起始部后壁。生命体征平稳后，停体外循环，止血，关胸。术中出血4 500ml，深静脉穿刺部位淤血严重，给予快速补充血容量，输注血小板。术前准备时间40min，手术时间共6h，体外循环时间96min。术后予以重症监护，呼吸支持，血管活性药物维持血流动力学稳定；扩张冠状动脉、止血，减少不良刺激，抗感染治疗；辅以心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

2 结果

此患者由于抢救及时，措施得力，及时改善了冠状动脉血供。患者经过支持治疗后，一切平稳，康复出院。

3 护理配合

3.1 急性心包填塞的护理

3.1.1 急性心包填塞是心血管介入手术最为严重的并发症之一［2］，一旦发生，可产生心脏骤停，病情凶险，若贻误抢救，后果严重。因此早期诊断并及时正确处理是抢救成功的关键。

3.1.2 心包填塞一旦确立，立即给予半坐卧位或休克，高流量吸氧，给予止痛、升压，持续心包引流，减轻心包压塞症状。同时安全转运患者至手术室，手术室相关人员做好急诊心脏手术准备。

3.2 手术护理

3.2.1 器械护士、巡回护士术前快速准备心脏抢救的各种仪器、药品，准备常规搭桥器械及特殊的器械缝线，制备动静脉的药物，熟悉其药理作用。协助灌注师准备体外循环用物

3.2.2 患者入室后迅速建立两条静脉通路，协助麻醉师做好动脉穿刺和深静脉穿刺。未施行开放手术，解除心包填塞前时，前期输液输血速度宜慢，以防回血量增加，加剧填塞和压迫症状。一旦解除上述现象，则立刻快速补液，以纠正失血性休克［3］。

3.2.3 冠脉搭桥手术中，器械摆放有序，并能预知下一步所需的器械和针线，及时更换台上所需的器械，心中有数，尤其是细小5－0、7－0prolene缝针应及时回收，妥善放置，以防遗失。乳内动脉用温盐水包裹及冲洗，防止动脉痉挛，影响手术效果。

3.2.4 导管穿刺局部护理 桡动脉穿刺部位增加压迫时间，同时加压包扎；深静脉穿刺部位用砂袋压迫及冰袋冷敷。

3.2.5 巡回护士正确安放电刀负极板，安全使用电刀，以免烧伤患者。调节CO2的流量，2～5L／min，调节加压袋的压力，保证术野清晰。熟练掌握常用抢救药品的作用、用途及抢救仪器的使用，发现问题，及时处理并配合抢救，提高手术成功率。

3.2.6 严格做好消毒灭菌工作，预防感染 由于冠心病患者的抵抗力弱，手术创伤时容易感染，所以此类患者手术所用器械物品的消毒灭菌更要严格把关。手术进行中尽量减少人员流动。开胸组器械与取下肢静脉器械不得混用。

4 讨论

4.1 由于急救患者术前无法评估了解病情及检查结果，也无法评估了解心肺肾等重要脏器功能状况、手术方案、搭桥支数、术前用药等情况，因此很难评估手术的危险程度及预测病情变化，也难制定用药计划和应急用药预案，因此更要注重手术室护士的应急应变能力。

4.2 心脏急诊病人病情凶险，正常的生理结构被破坏，导致手术视野不清，增加了手术难度，因此需要有一套经验丰富的专科手术班子。手术过程中熟悉手术方案、要点及估计可能出现的问题，物品准备齐全。由于内科术前大剂量使用抗凝剂，导致凝血功能减退，加上创伤致心包内大量积血，视野模糊，操作难度大，更要求器械护士掌握手术专用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合时的操作程序，准确敏捷地配合手术，以缩短时间，提高手术成功率。

4.3 熟悉氯吡格雷的药理特性 在PCI术前给予负荷剂量的氯吡格雷治疗，可显著降低围手术期死亡、心肌梗死和紧急血运重建联合终点事件的发生率［4］。由于其是一种长效的抗血小板聚集抑制剂，且没有专用的拮抗药，术前5d内使用氯吡格雷可增加术后的出血量、血制品的输入量以及再次进胸止血的比例。对于择期手术患者，最好停服氯吡格雷5～7d后再考虑手术［5］。如急诊行心脏手术，可致深静脉穿刺导管部位、桡动脉穿刺部位血肿，或弥漫性出血。加上肝素有协同作用，可引起术中广泛出血。应对措施可输入血小板，以对抗其药理作用。因此，巡回护士应及时跟血库沟通，保证充足的血小板，减少术中出血，尽早维持血流动力学稳定，保证患者的安全。

［1］ 张萍，齐颖，徐艳，等.急性心肌梗死行急诊冠脉搭桥术并发心包填塞二次开胸的护理［J］.医药论坛杂志，2009，30（18）：122－124.

［2］ 汪洋.现代心血管危重症监护与治疗实用全书［M］.吉林：吉林科学技术出版社，2004：1 411.

［3］ 李献凤.心脏刀伤急救手术的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（6）：838.

［4］ 崔荣，李原风，肖煜东，等.不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征患者抗血小板治疗的临床研究［J］.黑龙江医学，2009，33（6）：423－425.

［5］ 刘培生，陈鑫，石开虎，等.术前氯吡格雷对冠状动脉旁路移植术手术效果的影响［J］.中华外科杂志，2008，46（4）：252－254.