一例经影像学改变发现血液病患儿PICC导管体内破损的应急处理与反思

陈毓雯 刘桂梅 王梦川

（中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心，天津300020）

由于儿童留置的PICC导管型号较成人细小，加之患儿活泼好动，因此，导管破损是儿童PICC留置过程中较常见的并发症之一。大部分的体外导管破损很容易被发现，而体内导管破损通常不易被发现，这也是造成导管断裂的潜在因素。如不及时处理，破损的导管还可断裂于体内，对患儿的生命造成很大威胁。我科2009年10月20日经X光的影像学改变及时发现一名血液病患儿PICC导管在体内破损，并给予了拔除，避免了导管在体内的断裂。现将护理过程及体会介绍如下。

1 临床资料

患儿男性，8岁，于2009年3月10日首次入院，确诊为急性淋巴细胞白血病。3月16日行右臂贵要静脉PICC置管术，穿刺点为肘下1cm，导管型号单腔、3F。患儿2009年3～10月共住院3次，其间PICC导管未见异常。10月12日第4次入院，家长主诉患儿此次入院前3d于当地医院行导管维护时冲管不畅，抽之无回血，遂回我院拟行进一步处理。入院后行X光检查，发现患儿右侧上臂距肘窝10cm处的PICC导管有一明显角度，考虑PICC体内破损，遂拔除导管。

2 应急处理

2.1 评估患儿导管情况 患儿入院后，家长主诉患儿PICC导管在院外时阻塞，冲管不畅，观察体外导管内壁可见陈旧血迹，立即为患儿进行X光检查。X光片示穿刺点上方约10cm处有一呈钝角的折痕，不排除导管破损的可能及断裂的危险。

2.2 心理疏导 向家属讲明利害，建议为安全起见，应立即拔除PICC导管，家长及患儿得知情况后心理非常紧张，安慰患儿及家长减轻其焦虑恐惧心理，取得合作，以减少因紧张造成的血管痉挛致导管拔出不畅。

2.3 小心拔除导管

2.3.1 患儿取平卧位，右手臂外展与躯体呈90°，小心去除敷料，常规消毒后，带无菌手套，用无菌止血钳夹住导管近穿刺点部位，轻轻拔出PICC导管。每拔出1cm，将无菌止血钳再次钳住导管近穿刺点，再次小心向外拔出导管。如此反复，当导管拔至体外约12cm时，可见导管仅有1／3横切面相连。为防止在拔除时导管破损处突然断裂，立即用无菌镊子夹住破损端上方2mm处，小心将导管完全拔除。

2.3.2 导管拔除后检查完整性，如检查导管末端黑色显影头是否完整，是非常必要的。

2.3.3 导管拔除后以3M无菌敷料包扎穿刺点，24h内保证敷料的密闭，防止贴膜脱落造成气栓。嘱家长3d内勿将穿刺点浸湿，以防感染。

3 讨论

3.1 认真评估患儿导管情况 患儿归院后，应详细询问患儿PICC院外维护情况。包括是否定期由专业人员进行导管维护、院外带管时间、患儿活动度及家长的看护情况等。查看患儿PICC导管有无血液返流、穿刺点情况、体外导管长度及冲管是否通畅。

3.2 重视影象学的分析 通过影像学的改变，可以直观地发现PICC异常。可与放射科医师密切合作，以便获得更专业的影像学分析指导。带管归院患儿常规进行PICC X光片检查，发现异常，要与首次X光片比较，及时处理。

3.3 为防止拔管时将已有破损的导管拉断，拔管时动作应非常轻柔，应将止血钳钳住导管近穿刺点地方，一点一点地向外拔出导管，切忌过度牵拉导管而导致导管断裂于体内。

3.4 导管型号和插管部位的选择 如患儿血管条件允许，建议2岁以上患儿尽量选择4F导管。选择肘上深部静脉作为置管部位，由于血管相对粗大，导管活动度减少，不仅可减少术后静脉炎的发生，也可有效避免导管破损的发生。

3.5 重视对患儿及家长院外带管知识宣教 鉴于治疗方案的不同，部分患儿需携带PICC导管回家做短期休养或到当地医院做小剂量化疗，所以做好院外导管的维护工作尤为重要。

3.5.1 住院期间定期进行PICC相关知识的健康教育讲座 护理人员应及时给需带管出院的患儿及家长讲解院外带管注意事项，建立院外维护手册。指导家长出院后到二级以上有专业资质的医院做导管维护，切不可在院外私自做导管维护。

3.5.2 减少导管阻塞及破损的诱因并做好预防。患儿活动要有限制，不可过度，家长在任何时候都应避免在患儿导管附近使用剪刀或尖锐物品，及时去医院修复破损的导管，发现导管阻塞后，及时请专业人员做溶栓处理，禁止暴力冲管。

3.5.3 预留科内联系电话，使家长有疑问时能及时咨询。