心脏手术患儿术前基础麻醉不同给药方法的护理观察

黄映华 瞿三郎

(湖北省武汉亚洲心脏病医院手术室,湖北武汉430022)

小儿恐惧、哭闹、不合作是临床麻醉医师在行基础麻醉时最感棘手的问题之一。常规的肌肉注射术前用药不仅操作不便,而且因疼痛给患儿带来很大的精神恐惧,尤其是心脏手术,使患儿术前应激反应增强,过强的应激反应不仅影响麻醉手术的进行,还影响到术后的恢复[1]。心脏手术患儿哭闹使肺内压力增加,肺血减少,这在紫绀性先心病常可引起缺氧发作,导致不良的血流动力学改变。为寻找一种更安全、合理、有效的术前用药方法,我们在患儿进入手术室前预先建立静脉通路,入手术室后在已建立的静脉留置针上,分次静脉注射给药用于患儿术前基础麻醉进行观察,取得了较好的临床效果,增加了围麻醉期护理安全。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择104例ASAⅠ-Ⅱ级先心病室间隔缺损手术患儿,男68例,女36例,年龄2～6岁,体重9.5～24.6 kg,室间隔缺损0.8～1.7 cm。彩色多普勒超声均显示以左向右分流为主。随机分为两组: A组(肌肉注射组n=43例),B组(分次静脉注射组n =61例)。两组患儿在年龄、体重和缺损大小差异无显著意义(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料及室间隔缺损大小比较(s)

表1 两组一般资料及室间隔缺损大小比较(s)

组别 n 男/女 年龄(岁)体重(kg) 室间隔缺损大小(cm) A组 43 23/20 4.2±3.3 13.7±6.8 1.07±0.34 B组 61 29/32 4.3±3.5 14.1±7.4 1.09±0.38 χ2/t 0.357 0.147 0.281 0.276 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 所有患儿术前常规禁食5～6 h,禁饮2～3 h,脉搏氧饱和度100%,听诊双肺无明显湿啰音。患儿均在家长陪伴下,在手术转接室进行基础麻醉,在家长协助下让患儿配合用药。

1.2.1 A组 患儿肌肉注射长托宁0.02 mg/kg、盐酸氯胺酮8 mg/kg和咪达唑仑0.15 mg/kg;

1.2.2 B组 患儿先注射长托宁0.015 mg/kg, 5 min后再缓慢注射盐酸氯胺酮2 mg/kg和咪达唑仑0.1 mg/kg。待患儿意识丧失后送入麻醉准备间(配备有麻醉机和监护仪),面罩吸氧,监测心电图和脉搏氧饱和度,摆好合适体位实施动、静脉有创压力置管,并根据手术需要重新建立外周静脉通路。

1.3 观察指标 分别记录两组患儿哭闹例数(哭闹时间大于15 s为有效),麻醉操作过程中发生呛咳例数和颜面口唇发绀、SpO2下降(SpO2＜95%为下限)的例数。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 11.5版统计学软件包处理,χ2检验,P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果(表2)

表2 两组患儿哭闹、呛咳、SpO2变化和紧急插管情况n(%)

3 讨论

3.1 心脏患儿术前用药的主要目的是镇静、抗焦虑、减少呼吸道分泌物。是能够使小儿乐于接受且安全舒适的麻醉前用药方式,一直是临床麻醉医师和手术室护理人员关注的问题。由于小儿恐惧、哭闹、不合作、不能很好地配合各种操作,麻醉医师都要先进行以盐酸氯胺酮为主的基础麻醉。盐酸氯胺酮肌注作为基础麻醉,目前,在各医院仍是主要途径,在肌注后患儿由于恐惧和疼痛,全部在给药后出现哭闹,从而进一步加重应激反应,且由于哭闹和抽泣过程导致吞服少量气体而增加术中恶心、呕吐的风险[2]。哭闹还使麻醉诱导困难,影响麻醉和手术的顺利进行。为避免小儿恐惧和哭闹不安,术前用药变革趋势是尽量避免肌肉注射,口服给药效果较难肯定,直肠内给药操作较繁琐,且与肠道内有否粪便及灌注药物是否排出肛门外有关,任何情况下静脉注射是最肯定的途径。

3.2 盐酸氯胺酮对呼吸和循环抑制作用轻,同时也可以达到一定的麻醉深度,但是盐酸氯胺酮也有使呼吸道分泌物增加和喉部应激性增强等副作用,麻醉过程中易产生误吸、呛咳和喉痉挛[3]。吸引呼吸道分泌物时喉部刺激更易诱发,尤其对合并有肺动脉高压的先心病患儿,呛咳和喉痉挛可以使肺部压力增高。增加此类患儿右向左的分流,未经氧合的静脉血直接进入体循环,出现嘴唇颜面发绀、SpO2下降[4],重者会进一步引起肺小动脉痉挛,甚至发生肺高压危象。本文A组中有6例患儿因呼吸道分泌物过多,吸痰刺激等导致长时间呛咳和憋气,在麻醉准备间进行紧急气管插管。B组患儿先注射一定量的长托宁(长托宁为抗胆碱类药,可以使呼吸道分泌物减少),待药物起效后再给予盐酸氯胺酮和咪达唑仑,有效减少了呼吸道分泌物,由此误吸、呛咳、气道吸痰刺激引起的喉痉挛、SpO2下降相应减少。分次静脉注射方法简单,科学实用,不良反应发生率低,患儿和家长容易接受,是较为合适的术前麻醉给药方式。

3.3 小儿患者在围麻醉期的心理变化往往不受重视,小儿的心理状态与成人有着明显的差异 ,小儿手术前如未做好适当的心理准备,不仅影响麻醉的实施效果,而且还会造成小儿的精神创伤和情感障碍。小儿的情感需要抚爱与逗弄,需要鼓励与安抚,通过恐吓、强制的做法往往造成哭闹、呃逆、呕吐甚至误吸,还会给患儿造成心理创伤,同时也增加了家长的精神压力。先心病患儿会使肺内压力增加,肺血减少,引起血流动力学的改变,严重者会导致缺氧发作等。理想的术前用药应使小儿入室时处于充分的镇静、镇痛和意识淡漠状态,且无呼吸抑制和循环稳定,使麻醉医师顺利地完成麻醉操作,提高麻醉质量,减轻护理工作压力,降低护理风险。本文中分次静脉注射组患儿,大多配合给药或哭闹时间短,给药后呼吸循环稳定,能安静入室,能满足麻醉操作和诱导。在外科病房术前准备事项中已增加一项建立静脉留置针护理内容,为麻醉医师术前用药途径提供了静脉通路,采取上述给药方式,无论从麻醉前用药的改进还是小儿术前心理健康的维护都是一种值得推广的方法。

[1] 房心良,曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:524.

[2] 朱晓林,叶平安.小儿麻醉时误吸,窒息并发症分析[J].中华麻醉学杂志,1988,8(6):368.

[3] 安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:220-222.

[4] 宋兴荣,梁杰贤,王晟.新生儿心脏手术132例麻醉处理[J].岭南心血管病杂志,2007,13(3):187-188.

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