耐药铜绿假单胞菌感染慢性中耳炎一例并文献复习

窦艳玲 郑虹 刘涛 冯怀志 刘汉强 付明亮

耐药铜绿假单胞菌感染慢性中耳炎一例并文献复习

窦艳玲1郑虹2刘涛1冯怀志1刘汉强1付明亮1

目的 了解铜绿假单胞菌的耐药性、可能的原因及治疗。方法 分析1例铜绿假单胞菌感染的慢性中耳炎患者的诊治经过并复习相关文献。结果 本例患者右耳分泌物细胞培养示铜绿假单胞菌感染，但其耐药抗生素多，耐药速度快，经三次药敏试验并及时调整敏感抗生素用药后治愈。结论 铜绿假单胞菌感染中耳炎的耐药发生率逐年增高，治疗应多次行药敏试验并及时调整用药。

慢性化脓性中耳炎； 铜绿假单胞菌； 药敏； 耐药

慢性化脓性中耳炎是耳科的常见疾病，有病情反复发作、病程较长的特点，多年来，由于抗生素的广泛使用致病原菌菌种复杂多变，且抗生素的耐药性也大大增加。据报道［1］近年来慢性化脓性中耳炎的病原菌种中强致病菌检出率逐年下降，而条件致病菌如铜绿假单胞菌检出率逐年上升，耳真菌检出率有明显增长的趋势，常用的喹诺酮类、β－内酰胺类抗生素出现耐药。本文分析1例铜绿假单胞菌感染的慢性中耳炎患者的诊治经过，并复习相关文献，报告如下。

1 临床资料

患者，男，19岁，因右耳反复流脓10余年，面瘫1月在当地医院诊断为右耳胆脂瘤中耳炎并发面瘫，右耳极重度感音神经性聋，行右耳改良乳突根治术（术前未作细菌培养及药敏），术后1月面瘫无改善，右耳大量流脓，色泽灰黄，污秽，有异味，取分泌物细菌培养示铜绿假单胞菌（表1），按药敏结果给予头孢他定、左氧氟沙星静脉输液两周，右耳分泌物减少，再次行右耳乳突改良根治、面神经减压、外耳道口扩大术，术前半小时予头孢唑啉静脉滴注，术后予左氧氟沙星及头孢唑啉抗感染治疗1周。第二次术后1月右耳仍有大量脓液，第二次取右耳分泌物行细菌培养及药敏试验（表1），依据药敏试验结果予头孢他啶抗感染治疗2周，并定期门诊换药。第二次术后2月检查：右耳有大量脓性分泌物及肉芽，筋膜瓣肿胀，面瘫III级，第三次取右耳术腔分泌物细菌培养及药敏试验，换用亚胺培南抗感染治疗，局部换药清除肉芽，每日予庆大霉素冲洗术腔，治疗8天后，术腔基本干耳，筋膜无水肿，患者出院。出院后1月复诊：右耳术腔干燥，完全上皮化，面瘫II级。

2 讨论

近年来，铜绿假单胞菌在慢性化脓性中耳炎分泌物中的检出率逐渐增高，此菌广泛存在于正常人的皮肤、肠道和呼吸道中，是一种临床上最常见的条件致病菌，可以引起人体多部位感染。有分析认为慢性化脓性中耳炎的病程较长，长期反复使用抗生素，创造了条件致病菌感染的机会［1］。慢性化脓性中耳炎患者外耳道内潮湿，长期局部使用抗生素也造成外耳道内p H值改变，有利于铜绿假单胞菌生长，造成感染。文中病例右耳分泌物三次细菌培养均为铜绿假单胞菌，但药敏试验显示耐药抗生素在不断增加，耐药变异快，可能与铜绿假单胞菌自身易变异有关，也可能与患者的自身免疫力及抗生素使用的量及使用时间长短有关。复习相关文献发现［2］，铜绿假单胞菌极易耐药及多重耐药，且耐药率有逐年增加趋势，与其特有的多重耐药机制有关［3～5］：①内源性耐药机制：产生过多Ampc酶、细胞外膜主动外排系统、靶位的突变和膜蛋白Opr D的缺失；②外源性耐药机制：获得性β－内酰胺酶的产生和细胞内酶的改变；③细菌生物被膜的形成。内源性Ampc酶、可传递的β－内酰胺酶、外膜主动外排系统及膜蛋白Opr D的缺失导致外膜通透性减低等均可导致对β－内酰胺类抗菌素的耐药；16S RNA修饰酶的改变和细胞膜的外排系统可导致氨基糖苷类药物的耐药，目标基因的突变和细胞膜的外排系统可导致喹诺酮类药物的耐药［6］。近年来特别提出细菌生物膜［7］概念来解释其耐药问题。细菌生物膜是由细菌和它所分泌的胞外多聚物如胞外多糖等所组成的外观呈膜状的多菌集合体，其引起的反复感染久治不愈，与其中生长的细菌对噬菌体吞噬细胞、特异性抗体以及包括消毒药物、抗生素在内的各种杀生物剂具有很强的抵抗力有关。65%以上的人类细菌感染与生物膜有关，铜绿假单胞菌极易形成生物膜［8］，是临床上因生物膜引起感染的主要致病菌之一。由于铜绿假单胞菌固有的特性，表现出对β－内酰胺类、氨基糖苷类、氯霉素类、喹诺酮类、四环素类和磺胺类等多种抗菌药物存在天然或获得性多重耐药，使得治疗铜绿假单胞菌感染十分困难，因此，对于反复感染不干耳术腔应多次细菌培养及药敏试验，根据细菌的耐药情况，及时调整用药，选择合适的抗生素足量足时治疗，同时局部处理也很重要。本病例根据第三次细菌培养及药敏试验结果，全身给予亚胺培南抗感染，术腔内给予庆大霉素局部冲洗，有效控制感染，缩短全身用药的时间，减少耐药的机会，促进术腔上皮化。因此，对于反复感染的中耳炎应考虑抗生素的耐药及细菌生物膜的问题，及时行细菌培养＋药敏试验，依据细菌培养及药敏合理用药。

1 薛建荣，徐勤，张堰，等.近年慢性化脓性中耳炎病原菌的变化［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：46.

2 李韶今，乐永宏.铜绿假单胞菌耐药性变迁的临床分析［J］.首都医药，2009（2）：48.

3 Xie Y，Jia WX，Zeng W，et al.The action of Pseudomonas aeruginosa biofilms in intrinsic drug resistance［J］.Chin Med J（Engl），2005，118：1615.

4 张杰，徐莉莉，郭伟，等.铜绿假单胞菌生物膜的形成及克拉霉素对其的抑制作用［J］.中华内科杂志，2002，41：50.

5 柴栋，王睿，裴裴，等.大环内酯类药物对铜绿假单胞菌生物被膜的影响［J］.中华医学杂志，2001，81：934.

6 Hocquet D，Berthelot P，Roussel－Delvallez M，et al.Pseudomonas aeruginosa may accumulate drug resistance mechanisms without losing its ability to cause bloodstream infections［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51：3 531.

7 贾文祥.细菌生物膜的形成与耐药性研究［J］.四川生理科学杂志，2003，25：101.

8 石磊，玛依拉.吐地，等.慢性化脓性中耳炎细菌生物膜体外检测及耐药性研究［J］.中华耳科学杂志，2008，6：291.

（2010－06－11收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.020

R764.21

A

1006－7299（2011）01－0064－02

1 解放军第四五二医院耳鼻咽喉－头颈外科（成都 610021）；

2 四川大学华西医学中心耳鼻咽喉－头颈外科