卒中相关性肺炎的特点及护理体会

(扬州大学医学院附属江都市人民医院神经内科,江苏江都,225200)

肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症,也是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1-2]。2003年,Hilker等[3]称这种肺炎为卒中相关性肺炎(SAP)。SAP的正确防治,对于降低卒中患者的病死率减轻神经功能缺损有着重要意义。本研究主要探讨卒中相关性肺炎的发生率、危险因素及护理体会。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年10月～2010年10月在江都市人民医院神经内科住院的急性脑卒中患者,入组标准:①脑卒中发病后24 h内入院;②符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准,均经头颅CT或MRI证实有急性卒中病变;③住院时间>24 h;④非气管插管、气管切开;⑤格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10分;⑥排除发病前有院外感染患者。对符合入组标准的98例患者进行回顾性分析,其中男68例,女30例,年龄45～92岁,平均(69.00±9.39)岁。脑出血(包括基底节区,脑叶、脑干、小脑及蛛网膜下腔出血)患者42例,脑梗死(包括基底节区,脑叶、脑干及小脑梗死)56例。

表1 SAP危险因素中发生肺炎的相对危险度

1.2 方法

收集脑卒中患者的性别、年龄、发病时间,卒中病史、高血压病、糖尿病(糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗昏迷,低血糖昏迷)、血脂异常、肺部疾病(慢性支气管炎,肺气肿,哮喘)、心脏疾病(急性心肌梗死,心力衰竭)、吸烟指数(吸烟支数/d×年数)、饮酒情况;临床表现:意识状态(昏迷,非昏迷)、吞咽障碍(有呛咳吞咽困难或吞咽功能筛查试验异常)、呕吐。

神经影像学检查:卒中类型(脑出血、脑梗死)、卒中部位。实验室检查:外周血白细胞计数、中性粒细胞比值、淋巴细胞计数、血浆白蛋白水平。相关操作:留置胃管、深静脉置管;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分;转归(主要由肺炎引起的生存、死亡等)。

1.3 SAP的诊断标准[4]

出现下列≥2项临床症状或实验室资料:发热(体温>38℃),呼吸道脓性分泌物,新出现低氧血症[血氧分压<70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),或者比患者基础氧分压低10mmHg],细菌涂片或痰培养发现致病菌,白细胞计数>10.0×109/L,影像学发现肺部有新的渗出病变(胸部CT或X线)。

2 结 果

SAP发病率:本研究中,急性卒中患者中有38例发生SAP,发病率为39%。

SAP危险因素中发生肺炎的相对危险度:本研究中38例发生SAP,男性相对女性,有脑卒中病史相对无卒中病史者,有肺部疾病相对无肺部疾病者,有呛咳症状相对于无呛咳症状者,N IHSS评分≥12分相对于评分<12分者,年龄≥65岁,营养状况(差)、免疫功能下降者,吸烟指数≥40者,昏迷者,平卧体位者,频繁吸痰、呕吐者发生SAP的危险性相对高。见表1。

SAP增加患者死亡率:98例急性脑卒中患者18例死亡,死亡率为18.36%。SAP患者死亡率31.59%,非SAP患者死亡率10.00%。SAP患者明显增加其死亡率,与非SAP患者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肺炎是急性脑卒中的主要并发症之一。本研究中,急性卒中患者中有38例发生SAP,发病率为39%,与文献报道[5-6]的基本一致。脑卒中患者发生肺炎,也是病情加重和死亡的主要原因之一。本研究显示,SAP患者死亡率31.59%,非SAP患者死亡率10.00%。SAP患者明显增加其死亡率,差异有统计学意义(P<0.05)。因此,卒中后相关性肺炎的正确防治和护理,对于降低卒中的病死率,促进卒中患者神经功能恢复,提高卒中患者生活质量具有重要意义。

要加强对高危人群的筛查。有研究显示,65岁以上的老年患者SAP的发生率增高,年龄每增大1岁,SAP发生率增高2%;男性患者比女性患者较易并发肺炎[7]。约16%的急性卒中患者营养不良,随着病程延长,营养不良发生率明显增高,营养不良卒中患者即使无误吸也会使发生肺炎的风险增高[8]。卒中诱导的机体免疫功能下降也促发SAP的发生[9-10]。有卒中病史的患者,发生再次卒中后由于多部位病变或者两侧大脑半球病变,容易较早出现球麻痹,合并呛咳而发生误吸。同时昏迷患者呼吸道保护反射减弱,容易出现胃-食管反流,误吸发生概率明显增高。吸烟者肺功能相对差,该类患者呼吸道分泌物增多,局部抗病能力下降,增加SAP的发生率。因此,对筛查出有上述危险因素的脑卒中患者给予针对性护理,可减少SAP的发生。

对于高龄患者,特别是基础疾病严重患者要做好保护性隔离,保持空气的清洁与消毒,严格无菌技术操作,避免交叉感染的发生。营养不良、免疫力下降卒中患者要加强营养支持,做好饮食护理。对于多次卒中患者,要加强健康宣教,积极做好三级预防。

口腔护理可减少SAP发生。根据口腔pH值选用口腔清洗液,2～3次/d。采用半卧位的卒中患者肺炎的发生率下降3倍,病死率也明显降低。2 h改变1次体位,使患者取半侧卧位、低坡卧位或半卧位,既可以减少误吸的发生,又可以减少由于长期卧床导致压疮的发生[11]。鼻饲时或者经口进食时,头部应抬高30°～45°,并至少保持1 h,当有胃潴留、腹胀等情况出现时停止鼻饲。

昏迷患者,咳嗽反射、咽反射丧失,不能将痰液和分泌物有效排出,极易导致误吸的发生。因此,应加强翻身、叩背、雾化吸入,雾化器具要专人专用,用后浸泡消毒,以防交叉感染的发生。护士要严格掌握吸痰的指征和方法,因为方法不对,频繁吸痰增加了导管对局部气管的刺激和损伤及细菌进入下呼吸道,并发SAP的危险性明显增高。意识清醒者鼓励其进行深呼吸训练,2～3次/d,5～10min/次,无论患者有无痰液,鼓励患者进行2～3次/d的有效咳嗽动作,促使肺部膨胀。

[1] 宋建良,诸国嘉,孙新芳,等.脑卒中患者发生支气管-肺炎.医院感染的危险因素[J].中华医院感染学杂志,2003,13(5):424.

[2] 胡佩村,陈素英.老年脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4):380.

[3] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomialpneumonia after acute stroke:implications for neurologicalintensive caremedicine[J].Stroke,2003,34(4):975.

[4] Cpadya A,Thorevska N,Sena K N,et al.Predictors and consequencesof pneumonia in critically illpatients with stroke[J].JCrit Care,2004,19(1):16.

[5] Upadya A,Thorevska N,Sena K N,et al.Predictors and consequencesof pneumonia in critically illpatients with stroke[J].J crit care,2004,19(1):16.

[6] 张道培,闰福岭,徐海清,等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J].中华医院感染学杂志,2008,18(8):1072.

[7] 张道培,国福岭.卒中相关性肺炎及其发病机制[J].国际脑血管病杂志,2007,15(1):62.

[8] 赵 珊.呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策[J].护理研究,2006,20(9B):2313.

[9] 姜 宏,许志秀,汤克仁,等.卒中后肺炎[J].国际脑血管病杂志,2007,15(11):849.

[10] Prass K,Braun JS,Dimagi U,et al.Strokepropagatesbacterial aspiration to pneumonia in amode Iof cereb ral ischemia[J].Stroke,2006,37(10):2607.

[11] Cook D J,Meade M O,Hand L E,et al.Tow ard understanding evidenee uptake:Sem ireeumbeney for pneumonia p revention[J].Crit Care M ed,2002,30:1472.