56例低血容量休克患者的急救和护理

(江苏省太仓市第一人民医院急诊科,江苏太仓,215400)

低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,近30年来,低血容量休克的治疗已取得较大进展,然而,其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克的主要死因是组织灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征[2-4]。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计,创伤导致的失血性休克死亡者占创伤死亡例数的10%～40%[5-7]。本文回顾分析本院急诊科2010年1月～2010年12月急救的56例低血容量休克的临床抢救情况。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共56例,其中男46例,女10例,年龄6～76岁,平均43岁。致伤原因:车祸致伤29例,高处坠落伤9例,自行摔伤11例,锐器刺伤3例,重物压伤 1例,砸伤2例,非创伤性 1例。其中单纯脾破裂16例;单纯肝破裂6例,合并肾破裂1例;腹部开放性损伤5例,合并肠破裂2例,合并肠系膜破裂2例;创伤性脑损4例,合并脾破裂1例,合并肝破裂1例,合并血气胸1例;骨盆骨折7例,合并脾破裂 1例;股骨开放性骨折2例,合并股动脉破裂1例;肋骨骨折合并肝破裂1例,合并血气胸1例。

1.2 抢救要点

病因与诊断:低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降[<90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较基础血压下降>40mmHg)]或脉压减少(<20 mmHg)、尿量<0.5 m L/(kg·h)、心率>100 次/min、中心静脉压<5 mmHg或肺动脉楔压<8 mmHg等指标[8]。因此低血容量休克早期诊断有一定困难,容易出现误诊、漏诊。

在早期诊断方面须注意以下几点:①详细询问病史,注意损伤部位,疼痛和压痛最明显处;②短时间内出现休克、贫血,多为实质性器官或腹内大血管破裂,休克出现越早,预后越差;③常规导尿,发现血尿或插管困难,提示泌尿系统损伤;④X线检查可提示损伤部位;⑤可充分应用CT、B超、内镜选择性血管造影,以减少误诊、漏诊。

表1 失血的分级(以体重70 kg为例)

1.3 结果

经急诊抢救治疗后,53例抢救成功,3例死亡。其中因为重度脑损伤合并血气胸死亡2例,重度肝破裂合并肾破裂抢救无效死亡1例。

低血容量休克的发生与否及其程度,取决于机体血容量丢失的量和速度。成人的平均估计血容量占体重的7%(或70 m L/kg)[9],一个体重70 kg的人约有5 L的血液。大量失血可以定义为24h内失血超过患者的估计血容量或3 h内失血量超过估计血容量的1/2。以失血性休克为例诊断血容量的丢失见表1。

2 急救护理

2.1 抗休克治疗,迅速建立静脉通路

尽快将患者安置在抢救室使患者安静,取休克卧位,头足抬高20°～30°,松解衣服,测量生命体征。恢复有效循环血量是抢救成功的关键,应分秒必争,最好在测量生命体征时同时进行,争取在第1小时内避免死亡。迅速建立2～3条静脉通路,必要时中心静脉置管,快速输液和输血,补充血容量。使用16～18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉。休克抢救时,输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的操作,应选用上肢或颈部静脉,胸部以上的损伤宜选下肢静脉,否则可能造成废用性输血(输血未发挥作用即被排出),影响复苏效果。严重休克者宜早期作静脉切开,既可满足快速输液输血的需要,又可测量中心静脉压,指导输液量和速度。扩容做到早、快、足,首先输入平衡液,后输入全血或代血浆,二者量比为2:1～3:1。早期输液速度可达2 000～3 000m L/h,以维持有效循环。最好在中心静脉压监测下进行,可有效防止急性肺水肿。护士除严格无菌操作外还要有熟练的穿刺技术,穿刺困难者应积极配合医生作静脉切开,切勿轮流穿刺延误抢救。

保持呼吸道通畅,防止窒息:及时彻底清除患者口、鼻内分泌物、血块等,口腔内放置口咽通气管,对呼吸骤停者行人工呼吸,应用中枢兴奋剂,配合医生气管插管,给予辅助呼吸及高浓度吸氧。

及时控制出血:应及早探明出血原因并及早控制出血,立刻采用敷料加压包扎止血或做好准备紧急手术止血,适当应用止痛药减轻疼痛,防止疼痛性休克的发生(腹部创伤不明原因者忌用)。应早期使用抗休克裤,既可制止下肢出血,又可压迫下肢,起到回收血容量、自体输血的作用,暂时改善重要器官的血液灌注。

其他:疼痛常可加重休克。在判断患者没有颅脑和胸部外伤后,可给予止痛药,但要注意病情不明及合并呼吸困难者禁用;静脉输入5%碳酸氢钠125m L,以纠正酸中毒;根据血压情况使用血管收缩剂升压药,改善心功能等。

2.2 一般护理

生命体征的观察:密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化,每15～30 min测量1次,必要时随时测量,并做好记录,或应用心电监护实行动态监测。应随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况,发现异常立即报告医师实施急救处理,有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变。

尿量的观察:准确记录每小时的尿量、颜色及比重。尿量是肾脏灌注状况的反映,也是判断休克极为重要的指示。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量,如果患者尿量在30 m L/h以上说明血容量已经基本补充、休克缓解,可适当减慢输液速度。pH 7～8,以防止血红蛋白形成管型,阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察肾功能的变化,正常尿比重为1.003～1.030,若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍。

体温的观察:低体温是严重创伤患者发生凝血的主要原因之一,对其防治应予以重视,对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等。临床实践证实,短时间内输入大量低温液休,影响体温、血压回升;在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的,因体表加温可使皮肤血管扩张,增加体表血管床容量,影响机体代偿性调节作用,使重要器官的血供减少,不利于抗休克治疗,且易导致烫伤。

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