经不同给药途径治疗癌痛的临床观察及护理干预

(江苏省南通市肿瘤医院内科,江苏南通,226361)

国际疼痛协会(IASP)对疼痛的定义为:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现存的或潜在的组织损伤[1]。癌性疼痛则是由于癌症本身或其诊断和治疗所引起的疼痛。对于接受积极抗癌治疗的患者而言,镇痛治疗的目的是让患者能够经受住抗癌治疗所必须接受的诊疗措施。对于晚期癌症患者,镇痛治疗的目的是充分缓解疼痛,改善生活质量。现将2008年9月～2009年12月本院化疗科327例癌痛患者分别使用吗啡控缓释片及芬太尼贴剂两种不同给药途径治疗癌痛的镇痛效果、生存质量变化、不良反应及护理干预报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均经病理组织学和/或细胞学检查证实,治疗前经疼痛强度(PI)评分均达中重度疼痛标准。其中男218例,女109例;年龄25～82岁,平均56.4岁。

1.2 治疗方法

吗啡类控缓释片经口给药,剂量有10 mg和30mg两种规格,镇痛作用时间为12 h。应用吗啡类控缓释片的患者根据医嘱初始剂量从10 mg开始,每12h评定疗效1次,观察疼痛无明显缓解即按10 mg剂量递增直至达到预定疗效或出现不良反应不能耐受。芬太尼贴剂经皮给药,镇痛作用时间为72 h,剂量有2.5mg及4.2mg两种规格。应用芬太尼贴剂的患者初始剂量从2.5 mg/72 h开始,在第4天按需每次加量以2.5 mg/72 h,直到预定疗效或不良反应不能耐受。因芬太尼贴剂6 h后始起止痛作用,故在首次使用芬太尼贴剂开始的6h内按需使用盐酸吗啡控制疼痛。

1.3 疗效评价标准

生活质量评定按Karnofsky[2]评分。PI采用0～10数字疼痛强度分级法(NRS)[3]记录:0为无疼,1～3为轻度疼痛,4～6为中度疼痛,7～9为重度疼痛,10为剧烈疼痛。疼痛缓解度(PAR)[4]:0度为未缓解(疼痛未缓解甚至加重),Ⅰ度为轻度缓解(疼痛减轻约1/4),Ⅱ度为中度缓解(疼痛减轻约1/2),Ⅲ度为明显缓解(疼痛减轻约3/4),Ⅳ为完全缓解(疼痛全消失)。总缓解率=完全缓解+明显缓解。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件,P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

生活质量评定比较见表1。

表1 两类药物治疗前后Karnofsky评分的变化±s)

表1 两类药物治疗前后Karnofsky评分的变化±s)

项目与组别 吗啡控缓释片 芬太尼贴剂治疗前 46±14.8 48±15.2治疗后 76±12.9 80±15.6

两类药物治疗前后生活质量评分差异有统计学意义(P<0.05),但两组间生活质量评定比较无统计学差异(P>0.05)。

两类药物镇痛疗效的比较见表2。

表2 两类药物镇痛疗效的比较(n,%)

两组间总缓解率芬太尼贴剂治疗组略高,但无统计学差异。

两类药物不良反应的比较见表3。

表3 两类药物不良反应的比较(n,%)

两组药物不良反应比较,芬太尼贴剂治疗组低,但差异无统计学意义。

3 护 理

3.1 给药途径的选择

WHO推荐的止痛药应用原则中一个要点为口服,但患者存在个体差异,因此给药前应充分评估患者疼痛的程度、性质、持续时间、吞咽情况、以往用药经验、对药物的认识及用药的依从性、家庭支持系统等,根据评估资料,反馈给医生,共同选择相应的给药途径。需注意的是,使用芬太尼贴剂时,恶液质者或胸腔积液者应贴于上臂或大腿内侧,以免影响药物吸收的速度。

3.2 心理干预

癌性疼痛患者常伴随着焦虑等情绪的变化,而情绪上的改变又可能会加重患者对癌痛的感知和体验,形成恶性循环。经评估,本资料中123例患者存在不同程度的焦虑,其中75例为既往疼痛控制不良者。经及时发现患者的心理变化,使用移情的沟通技巧取得患者充分信任,让患者将不良情绪充分宣泄后,告知患者疼痛能够得到有效治疗,平和、乐观的心态能减轻癌痛,并定期召集癌性疼痛患者交流镇痛体会,因“同病相怜”,能起到相互鼓励、相互扶持的作用。同时,在使用镇痛药物时,适时指导患者意念想象药物达到的最佳效果。经以上的护理干预,123例患者焦虑心理均得到缓解。

3.3 疼痛教育

癌性疼痛患者对使用麻醉性止痛药存在成瘾及耐药的顾虑,因此疼痛教育能提高患者用药的依从性。本资料中有212例患者存在成瘾的顾虑,老年患者尤其明显;73例患者有耐药的顾虑,年轻患者顾虑明显;28例患者两种顾虑同时存在。另外有20例患者因对芬太尼贴剂的不了解,有对其疗效持怀疑的顾虑。针对本资料中患者不同的顾虑,有的放矢地进行宣教。可以使用手册或口头讲解向患者灌输正确的镇痛药物知识,告知按时用药的必要性,并请使用镇痛药物治疗选择不同给药途径并取得满意疗效的患者现身说法,及时消除其顾虑,提高其治疗的依从性。由于家属是癌痛患者有力的支持者,在进行疼痛教育时,家属同样要接受教育。老年患者由于生理的特殊性,应给予更多的关注,反复解释,使其充分理解。经以上干预,患者基本能知晓麻醉性止痛药的特性,均能积极配合治疗。

3.4 不良反应的护理

本资料中出现的不良反应,均通过相应的护理及辅助药物的使用得到缓解。值得注意的是,便秘是强效阿片类药物唯一不产生耐药的不良反应,该类药物能兴奋肠道平滑肌和括约肌,提高平滑肌张力,使肠蠕动减弱引起便秘。因此在阿片类药物应用之前即应充分告知患者,并指导、督促其饮食调节,以提高其在使用阿片类药物过程中采取预防便秘措施的依从性。同时,使用缓泻剂贯穿在应用阿片类药物的整个过程。

4 讨 论

吗啡控缓释制剂与芬太尼贴剂均为强效阿片类药物,两种药物分别经不同的给药途径。吗啡控缓释制剂为口服制剂,适用于可经口进食的患者。其通过控释技术及缓释基质作用,使药物以几乎恒定的速度进入血液,使血药浓度的峰谷差最小化。口服给药方便经济,免除创伤性给药的不舒适,又能增加患者的独立性。芬太尼贴剂为经皮给药,适用于吞咽困难,严重恶心呕吐的癌痛患者,尤其对疼痛相对持续、发作不频繁、波动较小的患者最为适宜。其经皮肤控制药物的持续释放,避免了肝脏的首过效应,可使血液和脑脊液中药物浓度稳定,从而减少了药物的波峰、波谷效应,与口服给药途径相比,除皮肤过敏外无其它创伤,无需设备,费用低,在家中或医院使用无需医护人员监护,容易被患者接受。但它也存在着一定的缺陷,如起效较慢,缺乏给药剂量的可调控性等[5-7]。以上两种药物虽然经不同的给药途径,但都是治疗中重度癌痛的有效药物,能明显提高患者生活质量,但这两种药物之间无可比较性,主要是在对患者充分评估的基础上选择不同的给药途径。而癌性疼痛患者的心理状态及对癌性疼痛的正确认识对止痛的治疗效果及生活质量都存在着不可估量的影响,因此在使用镇痛药物的同时,需采取相应的护理干预。

[1] 周际昌,王奇璐.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:47.

[2] 罗 健,孙 燕.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:217.

[3] 孙 燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001:227.

[4] 王 昆.临床癌症疼痛治疗学[M].北京:人民军医出版社,2003:64.

[5] 于世芬.芬太尼缓释透皮贴剂[J].中国新药杂志,1999,8(2):86.

[6] Ahmedzai S,Brooks D.T ransdermal fentanyl Ve I'BUS sustained-release oralmorphine in cancer pain:preference,efficiency,and qualiy of life.The TTS-Fentanyl Comparative TrialGroup[J].J Pain Symptom Manage,1997,13(5):254.

[7] 朱 旭,杨仁杰,陈 辉,等.芬太尼缓释透皮贴治疗介入栓塞术后疼痛的疗效观察[J].现代肿瘤医学,2007,15(2):261.