3.0T MR肝豆状核变性的颅脑MRI表现及其临床意义

1.河南省柘城县中医院CT/MRI室（河南 柘城 476200）

2.郑州人民医院放射科（河南 郑州 450003）

3.华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 （湖北 武汉 430030）

陈振昌1 郑红伟2 薛 鹏2漆剑频3 夏黎明3 胡道予3

肝豆状核变性( hepatolenticular degeneration,HLD)又称Wilson病(WD) ,是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病,其遗传缺陷是在染色体13的长链上。其临床特点是铜代谢异常,导致铜在肝、脑、肾和角膜等部位的异常沉积,而引起多样化的临床症状,多数病例症状首先出现在颅脑,引起锥体外系、小脑及精神方面的异常。HLD的颅脑MRI影像学表现与临床特征关系已有一些报道,均认为MRI在判断病程以及研究病变部位与临床关系等方面很有帮助[1-3]。本组通过对颅脑MRI表现的分析,旨在探讨HLD的MRI脑部表现特点及其与临床症状、体征的相关性。

资料与方法

1.1 一般资料 搜集2008年至2010年经化验及临床证实的23例肝豆状核变性患者的脑MRI资料，其中男19例、女4例；年龄8-27岁，平均18岁；临床及实验室检查：（1）主要为锥体外系症状和体征，主要表现为行走不稳定、言语不清、双手震颤、癫痫等。体检：构音障碍17例、双手震颤13例、共济失调7例、四肢肌张力11例。（2）角膜典型的棕色K－F环（均累及双侧）23例。（3）23例患者血清铜蓝蛋白检查范围为0.015-0.25g／L（正常0.26-0.36g／L），血清铜氧化酶检查范围为0.014-0.24g／L（正常0.25-0.4g／L）。

1.2 方法 检查使用GE 3.0 HDX MR描仪，使用头部8通道相阵线圈。常规MRI扫描序列包括:FSE T1FLAIR，T2WI，T2FLAIR；DWI等，参数如下表1。

结 果

2.1 颅脑MRI表现 23例均有异常发现,阳性率为100%。病变MR I表现: ①部位:累及范围广泛,近似对称,病灶主要集中于豆状核、桥脑、中脑、尾状核头、丘脑、齿状核、小脑中脚等部位,同时可以累及额、顶、枕叶，依次为豆状核(21/23)、丘脑(19/23)、中脑(18/23)、内囊后肢(14/23)、桥脑-(13/23，其中桥脑背侧7例、腹侧6例）、尾状核头(11/23)、齿状核(8/23)、小脑中脚(5/23)、额叶(5/23)、胼胝体压部(4/23)、枕叶(1 /23), ②信号:常规扫描所有病灶均表现为稍长或长T1、稍长或长T2信号,FLAIR高信号，部分病灶呈低信号，DWI高信号，齿状核4例，桥脑3例，双侧内囊后肢3例，胼胝体压2例，基底节1例，尾状核1例，双侧额叶1例，其余病变呈低信号，病灶周围无水肿及占位效应。③形态:豆状核、丘脑、脑桥、尾状核对称性的小片状,边界欠清。根据受累基底节神经核团的不同,表现为“八”字形或“蝴蝶状”。④脑萎缩: 14例伴不同程度的脑萎缩,表现为脑沟裂增宽,脑室扩大。

2.2 临床表现与病变部位的关系 构音障碍17例中17例豆状核-且均波及壳核、17例丘脑、14例中脑、8例桥脑、5例尾状核头、4例齿状核、3例小脑中脚等部位异常信号。震颤13例中13例丘脑、12例豆状核、11例桥脑、9例中脑、6例尾状核头、2齿状核、1例小脑中脚等部位异常信号。共济失调7例中7例豆状核、7例丘脑、7例齿状核、5例中脑、3例桥脑、3例尾状核等部位异常信号。肌张力增高11例中11例豆状核、11例丘脑、9例中脑、5例桥脑、3例尾状核头、1例小脑中脚、1例齿状核等部位异常信号。

表1 常规MRT扫描序列参数

讨 论

3.1 HLD的临床特征 肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑部变性疾病,系由Wilson等于1912年首次作了较全面的描述,故又称Wilson 病。多见于儿童和青少年,尤以10～30岁为高发年龄组,且男性多于女性，本组男性19例,女性4例，平均年龄18岁。HLD 患者多以构音障碍、震颤、肌张力异常、共济失调、头痛、精神异常等症状为主,少数以腹张、尿血、下肢肿、头痛、膝痛等症状就诊。脑部主要改变为铜在脑实质内沉积引起海绵状变性、脱髓鞘改变和胶质增生，整个神经系统均可受累,主要累及组成锥体外系的基底节神经核团,包括豆状核、尾状核、屏状核以及锥体外系功能有关的丘脑底核、黑质和红核。其中尤以豆状核内的壳核最为明显,其次为苍白球及尾状核。本病诊断的难点在于早期多数患者表现为慢性肝病症状,如倦怠、无力、食欲不振、肝脾肿大等,缺乏特异性，合并乙肝,病毒感染时又自然归入乙肝后肝硬变,而此时患者即使有神经系统症状或体征,又往往将其归之为肝性脑病。另外,尿铜、眼科检查及脑大多不列为常规检查项目,所以常常不能及时建立正确诊断。

3.2 肝豆状核变性的脑部MRI表现 病变累及范围广泛,近似对称,病灶主要集中于豆状核、桥脑、中脑、尾状核头、丘脑、齿状核、小脑中脚等部位, 病程较长者额、顶、枕叶，并多伴有不同程度的脑萎缩，病灶均表现为等、稍长或长T1、稍长或长T2信号,FLAIR高信号，部分病灶呈低信号，DWI部分病灶呈高信号，病灶周围无水肿及占位效应。最多见和最具有特征性的征象室对称性分布异常信号,豆状核、丘脑、齿状核根据受累基底节神经核团的不同,表现为“八”字形或“蝴蝶状”。[4]14例伴不同程度的脑萎缩,表现为脑沟、裂增宽,脑室扩大。

与此相鉴别，某些药物、CO中毒等中毒性及缺氧性脑病可在基底节区形成异常信号影,但这些病变有特定的病史,结合肝豆状核变性有锥体外系的临床症状,特定的临床体征(K-F 环)及相应的实验室检查，诊断不难。

3.3 HLD脑MRI的表现与临床症状有一定相关性 HLD脑部病变与神经系统临床表现程度间是否相关意见不一。早前国外学者Prayer等[5]则认为HLD 脑部病变分布与临床表现无相关性,并报道10. 5%的HLD 患者有明显神经系统症状而脑部MRI表现正常, 5.3%MRI有基底节病变者而无神经系统症状；而学者Starosta–Rubinstein、Aisen等[6、7]认为两者之间存在很好相关性，Starosta–Rubinstein对31例HLD脑部病变分布与神经体征间的相关性进行统计学分析，认为震颤、肌张力增高、构音障碍,这与病变侵犯锥体外系有关系,构音障碍、肌张力增高与豆状核、尾状核、丘脑有关，尤其壳核受累有关；震颤与小脑、脑干受累有关，共济失调与小脑、脑干及丘脑有关,尤其累及齿状核；舞蹈症与尾状核有关。近年来国内贾建军、唐业斌、尹桂秀等[8、12]学者研究结果也认为部位与临床表现有一定的相关性。

本组23例患者中，构音障碍17例中豆状核均受累-且均波及壳核，同波及丘脑、中脑、桥脑、尾状核头等。震颤13例中不仅均波及丘脑、豆状核，也累及11例桥脑、9例中脑等部位。共济失调7例中均累及豆状核、丘脑、齿状核，同时也多累及中脑、桥脑等脑干部位。肌张力增高11例中均累及豆状核、丘脑，同时也多累及中脑、桥脑，其中3例累及尾状核头等部位。与上述学者研究结果对比分析,笔者认为, HLD脑部病变与临床表现两者关系应该有一定的相关性，但因病例较少，有待进一步观察研究。

磁共振弥散加权成像技术-DWI已经广泛应用于临床研究及诊断，尤其是在中枢神经系统，它是利用组织内部水分子的无规则运动 （布朗运动），在MRI扫描中加入对称的弥散敏感脉冲，使在施加梯度场方向的水分子运动活跃，从而测量活体水分子随机运动状况，来反映了组织内水分子的弥散运动状态；水分子弥散增强的组织，ADC值增高，DWI信号减低，反之，DWI信号增高。而对于部分病例病灶DWI呈高信号，ADC值减低，笔者认为病灶应处在进展活动期，表现为脱髓鞘早期细胞内毒性水肿，水分子弥散受限，低信号病灶应处在慢性期，表现为细胞变性，髓鞘及轴突缺失，自由水分增多，可依此来指导临床及时诊治以及病情观察、疗效对比。

总之,HDL在脑部核磁共振上有其典型特征,多表现为双侧基底节、丘脑等对称性的稍长或长T1、稍长或长T2信号,也可累及桥脑、小脑齿状核、小脑中脚，病程较长者也可累及额、顶、枕叶，并多伴有不同程度的脑萎缩，且其累及部位与临床表现有一定的相关性，同时进展期病变DWI呈高信号，依此来指导临床诊治以及病情观察。

因此MRI是本病在脑部病变有效的检查手段,明显优于其他影像学检查方法,而正确诊断HDL除了MRI以外,尚需结合血、尿铜及铜蓝蛋白等实验室检查、角膜K-F环及临床表现。

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