侧脑室脑膜瘤的MRI诊断(附16例病例)

1.广州医学院第一附属医院放射科

2.广州医学院第二附属医院放射科

3.广州医学院第一附属医院病理科

4.广州医学院第一附属医院神经外科（广东 广州 510120）

郑晓涛1 余 林2 李新春1吴玉新3 奉俊敏4

发生在侧脑室内的脑膜瘤较少见，约占颅内肿瘤的0.7%[1]，以往国内单篇文献报道的病例数多数不超过10例，笔者搜集了两所医院2003年至2010年间经手术病理证实的侧脑室脑膜瘤16例，结合文献对其进行回顾性分析。

材料和方法

搜集2003年6月-2010年12月经手术病理证实的侧脑室脑膜瘤病例共16例。女13例，男3例，年龄15～69岁，平均年龄33.9岁。主要临床症状为头痛16例、头晕9例、呕吐5例、肢体乏力4例、癫痫伴面麻1例，病程为6天-3年不等，平均病程9月。

16例采用Philips1.5T Intera Master和GE Signal1.5T TwinSpeed超导型磁共振扫描仪，头颅相控阵列线圈，SE序列：T1WI：TR450 ms，TE14ms，矩阵181×256，2次采集；T2WI：TR5000ms，TE 120ms，矩阵210mm×256mm，2次采集；层厚均为5mm、层间隔0.8-1.0mm。其中2例行激励法进行单体素（SVS）磁共振波谱（MRS）采集，成像参数：TR5100ms，TE137ms，体素大小为1cm×1cm ×1cm。常规扫描包括横断面、矢状面T1WI 及横断面T2WI, 部分加扫冠状面，全部病例均行增强扫描, 静脉注射Gd-DTPA, 剂量为0.1mmol/kg体重。

结 果

肿瘤发生部位、大小及形态：左侧侧脑室10例，右侧侧脑室6例；肿瘤主要位于侧脑室三角部（8/16），体部（4/16）(图1-3)，后角（3/16）(图4-6)，颞角（1/16）。肿瘤大小为1.4×1.4×1.3cm3-5.4×9.0×7.3cm3不等。肿瘤边界清晰，呈类圆形（7/16）、规则或不规则分叶状（9/16）。

MR信号特点、囊变坏死及水肿：T1WI呈等（11/16）或稍低（5/16）信号；T2WI呈等（7/16）、稍高（6/16）或稍低（3/16）信号；多数(11/16)肿瘤增强扫描实性部分明显均匀强化(图3)，少数（5/16）轻中度强化，囊变坏死区不强化(图6)；2例行MRS者均表现为N - 乙酰天门冬氨酸（NAA）峰低矮或未见，肌酸(Cr)峰下降，胆碱复合物(Cho)峰增高，NAA/Cho呈明显降低，Cho/Cr呈显著升高，并出现倒置的丙氨酸(Ala)双峰(图8、9)。肿瘤内见囊变（5/16）。多数瘤周脑实质内无（7/16）或轻度（5/16）水肿，少数（4/16）表现为中或重度水肿。10例有不同程度的脑室扩张。2例肿瘤内见粗大流空血管走行。

病理类型：参照2000年WHO脑膜瘤的病理分型，其中纤维型13例（图7），过渡型2例；1例为恶性脑膜瘤（间变型脑膜瘤）。

图1-3 左侧侧脑室三角部脑膜瘤 图1：T2WI呈等信号，周边脑实质内可见轻度水肿 图2：T1WI呈等信号图3：增强扫描明显均匀强化，边界清晰。图4-7 右侧侧脑室后角脑膜瘤 图4：肿瘤信号不均匀，实性部分T2WI稍低信号，中心见囊变坏死，周边未见明显水肿 图5：实性部分T1WI等信号 图6：增强扫描囊变坏死区未见强化，周边实性部分强化明显 图7：病理为纤维型脑膜瘤(WHOⅠ级)，瘤细胞排列成大小不一的漩涡状以及编织状结构，瘤细胞主要为纤维细胞型，细胞呈长梭形，胞浆丰富，细胞界限不清，大小不等，核膜清楚、核分裂像难见（HE×200）图8-9 左侧侧脑室三角部脑膜瘤 图8：SVS波谱定位像 图9：NAA峰低矮，Cr峰下降，Cho峰增高，出现倒置的丙氨酸(Ala)双峰

讨 论

3.1 发生、临床表现及常见病理类型 发生在脑室内的肿瘤相对少见，约占颅内脑膜瘤的1%-2%，80%左右起源侧脑室，较少起源于第三、四脑室[1]，由于侧脑室三角部脉络丛最为丰富，故以侧脑室三角部最为常见，本组占50%（8/16）。脑室内脑膜瘤起源于脉络组织或脉络膜基质，其真正细胞学起源上尚不确定[2]，通常认为起源于脉络丛形成过程中混杂在血管结缔组织中的少许脑膜上皮细胞团，但纤维型及内皮型脑膜瘤常可见到脉络膜及蛛网膜成分。

文献报道本病常发生在30-60岁的成年女性，男女比例约1：2，左侧侧脑室多于右侧[2,3]。本组发病平均年龄33.9岁，女性占81.3%（13/16），62.5%（10/16）肿瘤位于左侧侧脑室，与文献报道相符[4]。临床首发症状通常为头痛、头晕、呕吐、肢体乏力及癫痫等，主要由占位效应所致的颅内压升高、脑积液循环受阻或局部压迫引起；由于侧脑室内脑膜瘤的生物学行为大多为良性，肿瘤生长缓慢，且侧脑室有足够可供肿瘤生长，故病程较长，一般一年以上。侧脑室脑膜瘤以良性脑膜瘤多见，故病人预后一般较好，本组病例术后随访1-2年过程中仅1例间变型脑膜瘤在术后1年复发。病理亚型以纤维型脑膜瘤最常见，其次为上皮型、混合型[1]。本组纤维型占81.3%（13/16）。

3.2 MR表现 侧脑室脑膜瘤表现为侧脑室内的类圆形、规则或不规则的分叶状肿块影，周边的脑脊液信号影可以衬托出肿瘤清晰的边界。侧脑室内脑膜瘤有颅内一般脑膜瘤的信号特点，在T1WI上表现为等信号为主，少数为稍低信号；在T2WI上多呈等信号、也可表现为稍高或稍低信号，T2WI 等信号的病理基础是肿瘤细胞排列紧密，结构单纯，细胞多，胞核与胞浆比例恒定及纤维结构丰富；增强扫描肿瘤的实性成分一般为明显均匀强化。肿瘤内小囊变、坏死、钙化灶或出血使其信号不均匀，本组5例肿瘤可见囊变，囊变与肿瘤的坏死，退变有关，常见于上皮型，侧脑室脑膜瘤多为纤维型，所以囊变所占比例较少；出血较少见，仅有个案报道[5]。周边脑实质内的水肿程度一般为轻度或无，本组仅1例大小约2.9×3.2×3.1cm3肿瘤表现为重度水肿，笔者认为瘤周水肿主要是由于脑室内压力升高使脑脊液渗入深部白质区所致，瘤体体积较大时对脑室周围机械性压迫导致局部脑组织缺血或静脉回流障碍也可能是原因之一[6]。2例瘤内可见流空血管影，提示肿瘤内血供丰富。

颅内脑膜瘤为脑外肿瘤，无神经元及轴突，故NAA、Cr缺乏，典型MRS表现为NAA缺乏, Cr峰下降，Cho峰增高， NAA/Cho呈明显降低,Cho/Cr呈显著升高，可出现脑膜瘤相对特征性的Ala峰[7]，位于1.47ppm，被认为是谷氨酰胺转氨基和部分氧化作用大于糖酵解的结果。本组2例行MRS检查符合脑外肿瘤表现，NAA峰低矮或未见，Cr峰均下降，Cho峰增高，可见倒置的Ala双峰。

3.3 鉴别诊断 侧脑室内脑膜瘤需要与其他侧脑室内的肿瘤鉴别，脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤均好发于侧脑室三角区，脉络丛乳头状瘤好发于10岁以下儿童,由于脑脊液过度分泌常出现非对称性交通性脑积水，肿瘤呈分叶状或菜花状，出血及钙化较脑膜瘤常见。室管膜瘤多为分叶状不规则形,与侧脑室室壁之间常有广基相连或跨壁生长，易发生囊变，信号不均匀，增强扫描肿瘤呈显著不均匀强化，并常向周围脑组织内侵犯。侧脑室内的星形细胞瘤好发于侧脑室前角，边缘不规则分叶状，瘤内常合并囊变、坏死，出血，瘤周水肿明显[8]。

总之，侧脑室内的脑膜瘤MR表现相对有特征性，结合以下几点有助于做出正确的诊断：①好发于30-60岁的成年女性，好发于侧脑室三角部，左侧侧脑室多于右侧。②有颅内其他部位脑膜瘤的MR信号特点，T1WI及T2WI以等信号为主，增强扫描均匀强化多见，瘤内大片状囊变坏死及出血比例较少。③MRS表现为NAA峰缺失或低矮、Cho增高、Cr峰下降、Ala峰出现提示脑膜瘤的诊断。

1.Nakamura M, Roser F, Bundschuh O, et al. Intraventricular meningiomas: a review of 16 cases with reference to the literature.[J]. Surg Neurol,2003,59(6):491-503, 503-504.

2.Liu M, Wei Y, Liu Y, et al.Intraventricular meninigiomas: a report of 25 cases.[J]. Neurosurg Rev,2006,29(1):36-40.

3.Kim E Y, Kim S T, Kim H J, et al.Intraventricular meningiomas:radiological findings and clinical features in 12 patients.[J]. Clin Imaging,2009,33(3):175-180.

4.崔光彬,王玮,宋立军,等. 脑室内脑膜瘤的影像学表现及其病理基础[J]. 实用放射学杂志,2007(06):728-730.

5.Lee E J, Choi K H, Kang S W, et al.Intraventricular hemorrhage caused by lateral ventricular meningioma:a case report.[J]. Korean J Radiol,2001,2(2):105-107.

6.彭旭红，张雪林，吴元魁. 脑室内脑膜瘤的MRI诊断[J]. 临床放射学杂志,2006(10)：903-905.

7.Demir M K, Iplikcioglu A C, Dincer A, et al. Single voxel proton MR spectroscopy findings of typical and atypical intracranial meningiomas.[J]. Eur J Radiol,2006,60(1):48-55.

8.汪秀玲,马喜娟,权强,等. 颅骨脑膜瘤及其鉴别诊断[J]. 中国CT和MRI杂志,2010, 8(2):3,16.