超声二维声像图在乳腺叶状肿瘤及纤维腺瘤中的鉴别诊断价值

洪杰 冯贤英

超声二维声像图在乳腺叶状肿瘤及纤维腺瘤中的鉴别诊断价值

洪杰 冯贤英

乳腺叶状肿瘤是一种来源于纤维上皮的肿瘤，在临床上较为罕见，约占女性乳腺肿瘤的0.3%～0.5%[1]。该病典型病例表现为实性、孤立、可移动的肿块，大体上与乳腺纤维腺瘤很难区分，在超声声像图上的表现与乳腺纤维腺瘤相似，故超声检查的术前正确诊断率低，仅有21.3%[2]。所有乳腺叶状肿瘤均有复发和去分化的潜能。由于现在对乳腺纤维腺瘤广泛采用非手术治疗，故鉴别乳腺叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤显得尤为重要。笔者对义乌市中心医院近年来收治的乳腺叶状肿瘤患者的超声声像图作了回顾性分析，以评价超声检查在乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤鉴别诊断中的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2009-07—2012-08就诊并被病理检查证实为乳腺叶状肿瘤的女性患者27例（共28个肿瘤），年龄18～62岁，平均（36.26±11.37）岁；良性肿瘤16个，交界性肿瘤11个，恶性肿瘤1个；肿瘤长径0.93～9.00 cm，平均（4.14±2.17）cm。另以2009-03—2012-06在本院就诊并且被病理检查证实为乳腺纤维腺瘤的女性患者80例（共80个肿瘤），年龄17～52岁，平均（32.54± 8.49）岁；肿瘤长径0.82～5.0cm，平均（1.91±0.78）cm。两组患者年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 超声检查方法 采用PhilipsIU22、GE Logic9、HITACHI6500超声诊断仪，探头频率12MHz。所有患者术前进行常规超声检查。取仰卧位，充分暴露乳房，检查时观察肿瘤大小（包括最大横断面上的横径以及纵径）、数目、形态、边界、内部回声、后方回声、有无钙化。肿块纵横比取最大横断面上纵径除以横径所得比值。乳腺叶状肿瘤的组织病理学分类标准采用Azzopardi等[3]和Salvadori等[4]分类方法，根据肿瘤的边界、间质细胞增生程度、核分裂数及核异形性程度，将其分为良性、交界性和恶性3种（表1）。

表1 3种不同病理类型乳腺叶状肿瘤分类标准

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0.统计软件。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 叶状肿瘤与纤维腺瘤肿块横径以及纵横比的比较 见表2。

表2 乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤肿块横径以及纵横比数值比较

由表2可见，乳腺叶状肿瘤的横径大于纤维腺瘤，差异有统计学意义，而两者的纵横比差异无统计学意义。

2.2 叶状肿瘤与纤维腺瘤声像图特征比较 见表3。由表3可见，肿瘤的形状以及肿瘤实质内是否存在裂隙状或囊状暗区，两者比较差异有统计学意义；肿瘤边界、后方回声以及有无钙化灶两者比较差异无统计学意义，多数均表现为边界清晰、无钙化。

表3 叶状肿瘤和纤维腺瘤的二维声像图特征比较[个（%）]

3 讨论

乳腺叶状肿瘤在1838年首先由Johannes Müller报道并命名为“叶状囊肉瘤”，但强调此瘤为良性，描述该肿瘤大体标本切面呈鱼肉样、分叶状且有囊肿的外观。在发现此瘤可发生转移后，提出了恶性叶状囊肉瘤的名称。有学者注意到，有些肿瘤仅局部复发，不发生转移，故又提出交界性叶状囊肉瘤的名称。根据1981年WHO的乳腺肿瘤分类，以及依据其组织学特征所预示的生物学行为，世界卫生组织推荐使用中性概念“叶状肿瘤”，并根据组织学特征将其分为良性、交界性、恶性3种类型。

临床上乳腺叶状肿瘤生长迅速、肿块横径＞4cm，或之前生长比较稳定，近期突然体积迅速增大。由于乳腺影像学检查的广泛应用，越来越多地查出横径2～3cm大小的乳腺叶状肿瘤，但其平均横径仍为4～5cm[5]。本资料显示乳腺叶状肿瘤横径明显大于纤维腺瘤,Chao等[6]的研究也提示乳腺叶状肿瘤横径大于纤维腺瘤，分别为（5.90±0.43）cm和（1.95±0.03）cm（P＜0.05）。因此体积大可作为乳腺叶状肿瘤二维声像图上一个重要的特征。但乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的纵横比的差异无统计学意义。

分析本文两种病变的资料可以看到，乳腺叶状肿瘤中57.1%表现为分叶状，35.7%表现为卵圆形；乳腺纤维腺瘤中65.0%表现为卵圆形，17.5%表现为分叶状。虽然两者形状多有重叠，但分叶状肿块仍以叶状肿瘤为主，两者的差异具有统计学意义。Liberman等[7]研究了49个X线钼靶摄影可见的乳腺叶状肿瘤，其中36个(73.5%)表现为分叶状，另外13个（26.5%）表现为卵圆形或类圆形。Buchberger等[8]回顾了10个乳腺叶状肿瘤的超声特征，结果均表现为边缘光滑、内部为低回声或中等回声的肿物，其中7个为分叶状，3个为卵圆形或类圆形。这些结果均说明多数乳腺叶状肿瘤表现为分叶状的低回声肿物，而纤维腺瘤则多表现为卵圆形。

叶状肿瘤的组织学特征为：双层上皮细胞成分排列呈裂隙状，周围为过度生长的富于细胞的间叶成分，形成典型的叶状结构。肉眼观在较大的病变中明显见到特征性的漩涡状结构，伴有似叶芽状弯曲的裂隙；而较小的病变可以有相同的表现，大的病变可存在出血或坏死[5]。以上这些特征在二维声像图中表现为裂隙样或囊性无回声区。本研究中，35.7%的乳腺叶状肿瘤内部可见裂隙状或囊状暗区（图1、2），而仅12.5%的纤维腺瘤内见类似暗区。国外学者也有类似报道[7，9]。严松莉等[10]认为囊性变可以作为鉴别诊断乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤的重要指标，能提高对乳腺叶状肿瘤的诊断正确性。另外本文资料中1例恶性叶状肿瘤内部见蜂窝样无回声区（图3），骆洪浩等[11]也有相关报道。笔者考虑这一现象与肿瘤内部局部出血或坏死有关，认为二维超声切面等同于实际标本的切面，在本文乳腺叶状肿瘤中也发现了“漩涡”状结构的存在（图4）。

乳腺叶状肿瘤常见于年轻女性，10～86岁的患者都可以发生，多数报道其中位发病年龄介于30～50岁之间。通过年龄矫正后，研究者发现非拉丁裔白人的平均发病年龄为53.7岁，拉丁裔白人为45.8岁，非洲裔为48.7岁，而亚裔为32.9岁。需要注意的是纤维腺瘤患者的平均发病年龄约为30岁[1]。本研究中叶状肿瘤患者的平均发病年龄（36.26±11.37）岁，略高于纤维腺瘤患者的（32.54±8.49）岁，差异无统计学意义。另外还显示肿瘤纵横比、边界、后方回声及钙化灶在乳腺叶状肿瘤及纤维腺瘤之间的差异无统计学意义。两种肿瘤钙化灶均较少，仅7.1%的叶状肿瘤和10.0%的纤维腺瘤内可见钙化，且均为粗大钙化。

图1 46岁交界性叶状肿瘤患者的声像图，肿块呈分叶状，内部回声不均匀，可见裂隙状无回声区

图2 37岁良性叶状肿瘤患者的声像图，肿块呈分叶状，内见囊状无回声区（箭头所示）

良性和恶性乳腺叶状肿瘤均可复发，总转移率为10%左右，其中良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤分别为0%、4%、和22%。乳腺叶状肿瘤可转移到几乎所有内脏器官，但肺和骨为最常见的转移部位。复发多发生在手术2年内，而多数死亡发生在诊断后5年内[5]。叶状肿瘤治疗的主要目的在于降低局部复发的风险。肿瘤需切除至切缘阴性，切缘阴性的宽度取决于肿瘤的组织学特征和乳腺的大小。一些研究者认为需切除阴性切缘达2cm[1]。叶状肿瘤的处理原则与纤维腺瘤不一样，因此术前提高叶状肿瘤的诊断准确性，对治疗方案的选择具有重要意义。

综上所述，尽管乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤在超声声像图特征上有许多重叠之处,但对于肿瘤体积较大、分叶状、实质内见裂隙状或囊状暗区或见“漩涡”状结构的应高度怀疑乳腺叶状肿瘤的可能。

图3 40岁恶性叶状肿瘤患者的声像图，肿块呈卵圆形，内部回声不均匀，可见蜂窝样无回声区

图4 19岁良性叶状肿瘤患者的声像图，肿块呈分叶状，内部回声不均匀，可见“漩涡”状结构（箭头所示）

[1]温彻斯特(美)主编．乳腺癌[M]．张国君译．北京:人民卫生出版社,2011:327．

[2]Meneses A,Mohar A,Dela Garza-Salazar J,et al．Prognostic factors on 45 cases of phyllodes tumors[J]．J Exp Clin Cancer Res, 2000,19:69-73．

[3]Azzopardi J G．Sarcoma in the breast[M]//Benningron J．Problems in breast pathology．Vol．II．Philadelphia:W B Saunders,1979: 355-359．

[4]Salvadori B,Cusumano F,Del Bo R,et al．Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast[J]．Cancer,1989,63:2532-2536．

[5]程虹译．世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列:乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M]．北京:人民卫生出版社,2006:119-121．

[6]Chao T C,Lo Y F,Chen S C,et al．Sonographic features of phyllodes tumors of the breast[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2002, 20:64-71．

[7]Liberman L,Bonaccio E,Hamele-Bena D,et al．Benign and malignant phyllodes tumors:mammographic and sono-graphic findings[J]．Radiology,1996,198:121-124．

[8]Buchberger W,Strasser K,Hemi K,et al．Phylloidestumor:findings onmammography,sonography,and aspira-tion cytology in 10 cases[J]．AJR Am J Roentgeno,1991,157:715-719．

[9]Yilmaz E,Sal S,Lebe B．Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenoma[J]．ActaRadio,2002,43:34-39．

[10]严松莉,唐旭平,曹亚丽．超声在乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J]．中华超声影像学杂志,2006,15(3):202-204．

[11]骆洪浩,彭玉兰,于雷,等．乳腺叶状肿瘤的高频超声声像图分析[J]．中国医学计算机成像杂志,2012,18(3):255-258．

2014-01-20）

（本文编辑：沈叔洪）

322000 义乌市中心医院超声科（洪杰）；义乌市计划生育宣传技术指导站（冯贤英）

洪杰，E-mail：921676014@qq.com